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最近收治1例，口服5片苯巴比妥后强迫左侧屈曲俯卧位10小时，引起左下肢挤压伤，经过积极抢救后，左下肢肿胀减轻，足背搏动恢复后右上肢出现张力增高、语言减少，完善颅脑磁共振示中毒性脑病，现具体汇报如下：
患者，男，37岁，因“被发现昏迷于茶几与沙发之间10小时”入院，患者自诉10小时前因入睡困难，自服5片苯巴比妥，口服后意识丧失。家属发现患者昏倒于茶几和沙发之间，呈屈曲俯卧位，立即拨打120，由120送入当地医院，完善辅助检查示横纹肌溶解、电解质紊乱，为求进一步诊治转入我院。
入院后完善辅助检查示横纹肌溶解，查体示酱油色尿，立即给予床边持续血液净化治疗，CVVH模式，前置换2000ml。入院第2天出现呼吸心跳骤停，经积极抢救后复苏成功。给予持续血液净化5天后，患者尿液恢复至150ml，停床边持续血液净化治疗，后给予营养神经、利尿等治疗。病人入院时意识清，对答如流，入院第2天抢救成功后，语言减少，入院33天完善颅脑磁共振示中毒性脑病，具体体征及辅助检查如下：
图1：入院第1天左下肢挤压处
图2：入院第2天左下肢挤压处
图3：入院第10天左下肢挤压处
图4：入院第40天左下肢挤压处
图5：肌酸激酶最高值达108792.2U/L
图6：无尿期9天
图7：高磷、低钙，高钾明显。
图8：转氨酶升高明显
图9：肌红蛋白所能测的最高值为1000ng/ml，图中1000ng/ml是＞1000ng/ml。
图10-11：入院第33天颅脑磁共振：双侧基底节区及放射冠区异常信号，考虑中毒性脑病可能性大，请结合临床，建议治疗后复查；脑白质变性，脑内多发脱髓鞘灶；双侧小脑半球萎缩；右侧上颌窦囊肿。
讨论：
急性中毒性代谢性脑病（toxic-metabolic encephalopathy ,TME）是急性全脑功能障碍疾病，无原发结构性脑疾病1。病理生理学基础为正常的神经元活动需要建立在稳定的中枢内环境的基础上，当局部环境的紊乱时，复杂的中枢神经系统更容易发生功能障碍2。TME经常发生于内环境紊乱的病人，主要表现为谵妄（意识模糊状态）3。
此例患者既往体健，这次主要是因为服用大量镇静药后，出现意识丧失，强迫体位，导致左下肢挤压伤。家属发现后，立即解除病人强迫体位，导致左侧肢体大量肌红蛋白、血磷、血钾入血，导致严重的内环境紊乱。大量的血磷入血后消耗血钙，引起低钙血症。 患者入院第2天又出现呼吸心跳骤停，导致缺血缺氧，加重患者内环境的紊乱。这些都是导致患者代谢性中毒性脑病发生的可能原因。除此以外，过快的纠正内环境是否加重或者导致代谢性中毒性脑病值得深思。患者入院时对答如流，入院后立即给予持续肾脏替代治疗，大量补液及脱水，入院第2天出现呼吸心跳骤停，而病人的肌酐、肌红蛋白、血钾降低明显，24小时内血浆渗透压、化学组成波动较大，可能加重TME。温度、PH值、渗透压、化学组成都影响神经元的活动。
总结：
挤压伤是严重的疾病，特别是大面积的挤压伤，会导致严重的内环境紊乱。虽然床边血液净化技术可以快速稳定内环境，但是内环境波动过快可能加重代谢性中毒性脑病。
【原题】挤压伤导致中毒性脑病1例
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