卒中专栏 | 反复脑梗死，阿司匹林和氯吡格雷抵抗，怎么办？

沙某某，女，66岁，右侧肢体无力、麻木伴言语不清2 h。

现病史：患者2 h前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴言语不清，无意识障碍，无饮水呛咳等，2020.08.10至我院急诊科。查颅脑CT示：左侧基底节区、放射冠区多发腔隙性脑梗死及软化灶，考虑“急性脑梗死”，予阿替普酶注射液溶栓治疗，为求进一步系统诊治，由急诊科以“急性脑梗死”为诊断收入我科。

既往史：高血压病20余年，血压最高180/100 mmHg，口服氨氯地平片5 mg/d治疗，平素血压控制在（120~130）/（80~90）mmHg。1年前及5个月前先后2次患脑梗死，无明显后遗症。

体格检查

内科查体

T：36.6 ℃，P：76次/分，R：17次/分，BP：150/76 mmHg，余未见明显异常。

神经系统查体

神志清楚，意识内容无异常，计算力正常，记忆力正常，理解力正常，定向力减退，言语不清，无失认及体象障碍。颅神经检查无异常，左上肢肌力正常，左下肢肌力Ⅳ 级，右上肢肌力V-级，右下肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，腱反射存在，病理反射未引出，右侧肢体浅感觉减退，深感觉无异常，双侧指鼻试验及轮替试验正常，跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。NHISS评分：5分。

实验室检查

血常规：无异常；生化：总胆固醇3.79 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇110 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.53 mol/L，余无异常；血栓止血：无异常。

辅助检查

颅脑DWI（本院，2020.08.10）：1.左侧岛叶可疑异常信号，不除外新鲜脑梗。

头颅MRA（本院，2020.03.24）：1.颅内动脉硬化性改变；2.左侧大脑前动脉交通前段纤细，管腔信号局限性减低，考虑为发育变异并局限性狭窄；3.左侧大脑中动脉长段落显影浅淡，考虑为重度狭窄；4.右侧大脑中动脉侧裂段管腔局限性狭窄；5.左侧脑后动脉节段性狭窄；6.右侧大脑后动脉局限性狭窄。

MRA图像

颈动脉彩超：双侧颈部动脉粥样硬化并右侧斑块形成。

入院诊断

1.脑梗死  急性期（TOAST分型：大动脉粥样硬化型）

2.高血压病3级  很高危

3.脑动脉狭窄

治疗方案

1.溶栓治疗：阿替普酶；

2.抗血小板治疗：替罗非班、替格瑞洛、银杏内酯注射液；

3.降脂治疗：立普妥 依折麦布；

4.活血化瘀，改善循环，营养神经。

病情进展

患者入院后经阿替普酶溶栓治疗后，右侧肢体麻木、无力及言语不清好转，NHISS评分降至2分。但次日晨起上述症状再次加重，NHISS评分升至6分，考虑为进展性卒中，左侧大脑中动脉重度狭窄为责任血管，复查头颅CT未见出血，即予替罗非班注射液泵入48 h抗血小板聚集。

思考与讨论

• 考虑患者近一年反复3次脑梗死，曾行血栓弹力图检查提示阿司匹林及氯吡格雷药效均差，故予替格瑞洛、血小板活化因子拮抗剂-银杏内酯注射液抗血小板聚集，同时予调脂稳斑，扩容升压，改善循环等治疗，病情稳定，未再进展。

• 银杏内酯注射液是唯一兼具拮抗血小板活化因子（PAF）及保护神经血管单元的分子复方药。

• 卒中致PAF含量明显升高，PAF诱导血小板聚集作用强于花生四烯酸（AA）途径和二磷酸腺苷（ADP）途径。银杏内酯注射液显著抑制PAF诱导的血小板聚集。

• 金阁莱^®银杏内酯注射液是《中国脑血管病临床管理指南》推荐的治疗药物，推荐用于急性缺血性卒中（Ⅱb类推荐，B级证据）。

病情转归

患者病情逐渐好转，入院12 d后出院。神志清楚，意识内容无异常，计算力正常，记忆力正常，理解力正常，定向力正常，言语欠清，无失认及体象障碍。颅神经检查无异常，右上肢肌力V-级，右下肢肌力Ⅳ 级，四肢肌张力正常，腱反射存在，病理反射未引出，右侧肢体浅感觉减退，深感觉无异常，双侧指鼻试验及轮替试验正常，跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。

摄制、编辑 | 丁慧鑫

审校 | 董晓慧