颅内反复出血，检查未见明显血管病变，原因到底为何？

感谢丁香园论坛达人 @GraceLea 分享的优质病例。

患者男性，56 岁，三次急诊来院。

简要病史：

第一次检查

患者因「突发头晕伴右侧肢体无力」在我院急诊就诊，头颅 CT 为典型的蛛网膜下腔出血，脑血管造影检查阴性。保守治疗，完善了 MRI 后予以出院；

第一次急诊，aSAH 表现，急诊予以 DSA 检查动脉瘤栓塞。

DSA 没有见到可疑病变

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颈部 MRI 、头部 MRI  各个层面没有看到血管病变。

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第二次检查

再次突发头晕及右上肢无力，再次住院，CT 示左额叶出血，复查脑血管造影、CTV 未见明显异常。期间出现癫痫发作，右上肢抽搐，药物控制后可缓解；

患者再次发病急诊入院，如前所述。此次不是 aSAH 表现，其他仍未发现异常，LICA 造影提示左侧拉贝汇入横窦处有局部狭窄，头颅 CT、DSA、CTV 如下：

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第三次检查

排便时突发头痛、右侧肢体无力。我院头颅 CT 示左侧额顶叶出血并脑室积血。目前查体：言语欠流利，右上肢 3 级，右下肢 0 级，颈部抵抗。

本次入院过程中反复出现右上肢抽搐，丙戊酸钠微泵、发病时安定静推用药后可缓解，后改丙戊酸钠口服，右上肢抽搐未再发作。无遗留神经系统阳性体征，头颅 CT 如下：

目前治疗方案：

1 、严格卧床，中性治疗，对症处理；

2 、完善其他检查 — MRI 的 SWI 序列、脑脊液常规生化等。

讨论：

患者 4 个月内反复出血，第一次 CT 为典型的蛛血表现，后两次为脑叶出血，第三次明显更加严重合并脑室积血。影像学检查未见明显血管病变，可能的原因？

是小动脉瘤？淀粉样变？海绵状血管瘤？静脉出血？血液系统问题？

文内素材来源：丁香园论坛达人 @GraceLea