卫某某，男，65岁，2021-5-25入院
主诉: 头痛、发热8天。
现病史: 8天前患者劳累、受凉出现寒战、发热，体温最高38℃，就诊于当地村卫生所考虑感冒，给予口服感冒药治疗，效果不佳，仍有持续高热，就诊于当地市医院，完善头颅CT及腰穿（5月17日脑脊液压力50mmH2O 脑脊液红色 浑浊 细胞数检查4700x10 6/L，蛋白定量6.5g/L，葡萄糖0.6/L,氯化物111mmol/L，脑脊液培养提示：肺炎链球菌，对利奈唑胺、利福平、万古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星敏感，5月19日腰穿：脑脊液压力180mmH2O 黄色浑浊 细胞计数 220x10 6/L，蛋白定量5.7g/L，葡萄糖0.6mmol/L，氯化物115mmol/L，5月24日脑脊液压力170mmH2O，脑脊液黄 浑浊 细胞数检查15000x10 6/L，蛋白定量 9g/L，葡萄糖 0.6/L，氯化物95mmol/L，考虑：化脓性脑膜炎；给予青霉素抗感染治疗7天，万古霉素抗感染治疗1天，仍发热、寒战及间断性头痛，转至我院急诊科。查头颅 胸部平扫（2021-5-25）：1.多发腔梗，脑白质脱髓鞘； 2.右肺多发小结节，建议定期复查；3.两肺下叶胸膜肥厚；4.主动脉及冠状动脉动脉硬化，纵隔及双侧腋窝未见肿大淋巴结。经我科住院总医师会诊后按“化脓性脑膜脑炎”收住我科。自发病以来，精神食欲较差。
既往史: 否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史: 生于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，吸氧30年，平均5支/日，已戒2年，无饮酒史，无冶游史。
家族史:兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
神经系统查体：嗜睡状，右利手，查体合作，反应稍迟钝，定向力、计算力下降。额纹对称，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称等深，口角无歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏、转颈、耸肩均一致有力。伸舌居中，无舌肌纤颤及萎缩。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。四肢深浅感觉正常。双侧巴氏征阴性。颈抵抗，颏胸距4横指。双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：头颅 胸部平扫（2021-5-25）：1.多发腔梗，脑白质脱髓鞘； 2.右肺多发小结节，建议定期复查； 3.两肺下叶胸膜肥厚；4.主动脉及冠状动脉动脉硬化，纵隔及双侧腋窝未见肿大淋巴结。
脑脊液（5月17日当地市人民医院）：脑脊液红色 浑浊 细胞数检查4700x10 6/L，蛋白定量 6.5g/L，葡萄糖 0.6/L，氯化物111mmol/L。
初步诊断：中枢性神经系统感染 化脓性脑膜炎？冠状动脉粥样硬化型心脏病 冠状动脉支架植入后状态。诊断依据：定位：脑膜及脑实质；依据：脑膜刺激征阳性 表明病变已累计脑膜，患者反应稍迟钝、淡漠、定向力、计算力下降提示脑实质受累。定性：感染性；依据：中年男性，急性起病，以发热、头痛为主要表现，结合脑脊液检查可明确。
鉴别诊断：1.病毒性脑炎：起病一般较急，脑脊液外观清亮或轻度混浊，白细胞数每毫升10余个至数百个，早期多核细胞稍增多，以后以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。某些病毒性脑炎在疾病早期，尤其是肠道病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核白细胞为主，但糖量一般正常，脑脊液IgM、乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH4、LDH5）不增高液有助鉴别。此病多有前驱感染史，高热相对少见，针对该患者次疾病的可能性相对较小。2.结核性脑膜炎：起病多较缓慢，常有全身不适的前驱症状。也有急性起病者。早期常表现为头痛、呕吐，如未能及时治疗，可出现脑实质损害症状、精神症状、意识障碍、瘫痪、癫痫、失明、脑干功能障碍及颅神经受损等，后者最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎、视乳头水肿，脉络膜可见结核结节；部分病人应颅内高压可出现脑疝。典型结脑脑脊液外观呈毛玻璃样，有时呈黄色；白细胞数（200-300）×106/L，偶尔超过1000×106/L，淋巴细胞为主；糖、氯化物均明显减低；蛋白增高可达1-3g/L，脑脊液涂片找到抗酸杆菌机会不多。部分患者有结核接触史或脑外结核病灶，结核菌素试验、痰中找结核菌等可能对诊断有帮助。对高度怀疑而暂时不能确诊的病人，给予抗痨药物观察治疗反应也是明确诊断的方法之一。该患者不支持。
诊疗计划：1.查血、尿常规，肝脓毒二症、心电图、心脏超声、头颅MRI FLAIR了解患者基础状况及颅内病灶情况；2.向家属交待病情，目前患者诊断尚不完全明了，但结合病史、临床表现及相关辅助检查考虑中枢神经系统感染 化脓性脑膜脑炎的可能性大。住院期间随时可能出现脑疝导致呼吸、心跳骤停等危及生命的情况出现，书面告知病情危重，家属表示理解并签署诊疗知情同意书、病情预告知书、病危知情同意书及授权委托书。3.患者外院脑脊液培养提示肺炎链球菌，暂给予万古霉素、莫西沙星抗感染治疗。需复查腰穿脑脊液检查明确有无颅高压及最可能的病原体性质，从而为后期诊治提供客观依据，并根据结果拟定后续治疗方案。4.严密观察病情变化。
2021年5月27日晨查房，患者神志清，精神差，仍有发热，昨日最高体温38.7℃，伴有头痛、咳嗽、痰不易咳出。昨日入量3310mL，出量4200mL。查体： T37.1℃，P92次/分，R18次/分，Bp124/74 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率92次/分，律齐，心音低钝。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统查体：GCS14分，右利手，查体合作，嗜睡状，反应迟钝，定向力、计算力下降。额纹对称，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称等深，口角无歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏、伸舌居中，无舌肌纤颤及萎缩。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。四肢深浅感觉正常。双侧巴氏征阴性。颈抵抗，颏胸距4横指。双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性。肿瘤标志物十三项：糖类抗原19945.420U/mL；神经元特异性烯醇化酶测定16.550ng/mL。 免疫八项：KAP轻链4.42g/L；LAM轻链2.35g/L。甲功九项(放免)：T3三碘甲腺原氨酸0.57ng/ml；FT3游离三碘甲腺原氨酸1.61pmol/L。脑脊液生化(五项)：葡萄糖1.24mmol/L；乳酸脱氢酶891U/L；氯101.0mmol/L；蛋白12.12g/L。脑脊液常规检查(CSF)：外观黄色清亮；凝块絮状物；潘氏试验阳性（ ）；白细胞计数344*10^6/L。 肾功、电解质：钠123mmol/L。肝功、心肌酶谱、平诊血脂、肾功、电解质：谷草转氨酶78U/L；白蛋白28.5g/L；谷丙转氨酶152U/L；钠125.6mmol/L；氯88.4mmol/L；低密度脂蛋白1.73mmol/L；乳酸脱氢酶461U/L；羟丁酸脱氢酶302U/L；碱性磷酸酶135U/L；γ-谷氨酰转肽酶229U/L。 B型前脑尿钠肽321.80pg/mL；降钙素原0.797ng/ml；白介素681.43pg/mL。糖化血红蛋白6.5%。血细胞分析 五分类：白细胞16.48×10^9/L；中性粒细胞计数12.74×10^9/L。 床旁超声：双下肢小腿背侧肌间静脉血栓形成，前列腺钙化斑形成，左室舒缓功能减低，三线主任医师、二线主治医师查过病人指出：1.老年男性，以“头痛、发热8天”之主诉入院，查体可见脑膜刺激征阳性，院外多次腰穿生化常规及培养结果提示蛋白及细胞计数升高，培养出肺炎链球菌，考虑化脓性脑炎，给予万古霉素治疗后效果不佳，此次我院复查腰穿提示脑脊液压力210mmH2O，脑脊液常规生化提示外观黄色清亮；凝块絮状物，细胞计数升高以中性粒细胞为主升高，蛋白较前明显升高，葡萄糖明显减低，仍考虑为化脓性脑膜炎可能性大，同时诊断双下肢肌间静脉血栓成立。调整抗生素治疗方案为利奈唑胺 莫西沙星，动态监测感染指标及病情变化，同时给予地塞米松抗炎、胸腺法新提高免疫力、血浆支持治疗；2.完善结核及真菌相关检查，患者肝酶及胆红素升高，给予保肝降酶治疗，完善腹部B超，白蛋白低，继续输注白蛋白纠正低蛋白血症，必要时输同型血浆支持治疗；3.入院后复查血钠血氯低，尿量多，给予补充钠后血钠仍低，继续给予纠正低钠血症同时完善24小时尿测定，明确病因；4.余给予抗血小板聚集、抗凝、调酯、祛痰、雾化吸入、纠正低钠血营养支持等治疗。密切关注病情变化，遵嘱执行。
2021年5月28日患者头痛较前减轻，昨日最高体温37.5℃，未再出现寒战。咳痰较前有所减轻，无恶心、呕吐。查体：BP138/73mmHg，精神差，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率83次/分，律齐，心音低钝。双下肢无水肿。神经系统查体：GCS14分，右利手，查体合作，嗜睡状，反应迟钝，定向力、计算力下降。额纹对称，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称等深，口角无歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏、伸舌居中。双上肢肌力5级，双下肢肌力4 级。四肢深浅感觉正常。双侧巴氏征阴性。颈抵抗，颏胸距4横指。双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性。急诊电解质七项[复][2021-5-27 21:00:59]：钠131mmol/L。上腹部超声[2021-5-27 17:11:56]：床旁超声提示：肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。二线主治医师查过病人指出：阅头颅MRI片侧脑室较入院时扩大、圆钝。不排除脑积水可能，请神经外科会诊后指出：1.根据患者病史、症状、体征及实验室检查考虑主要诊断为细菌性中枢神经系统感染；2.患者于我院5月15日颅脑CT检查和5月28日颅脑MRI检查与山西临汾省人民医院颅脑MRI检查对比，可见双侧侧脑室、三脑室有所扩大，考虑交通性脑积水；3.脑积水与颅内感染关系密切，目前无急诊侧脑室穿刺引流和脑室腹腔分流指征，建议积极治疗原发病，密切观察患者意识瞳孔、生命体征、心电血氧变化，必要时及时复查颅脑CT；4.颅内感染可考虑行腰大池置管，引流细菌和炎性脑脊液；继续观察病情变化。密观患者意识、瞳孔变化。复查肝功，血常规、降钙素原、脓毒二症等感染指标。脑脊液、血液二代测序已送，依据结果调整治疗方案。
2021年5月31日晨查房，患者神志清，精神较前好转，未再发热，头痛较前明显好转。昨日入量4260mL，出量3200mL。查体： T36.1℃，P70次/分，R19次/分，Bp118/745mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率70次/分，律齐，心音低钝。神经系统查体：GCS15分，右利手，查体合作。额纹对称，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称等深，口角无歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏、伸舌居中，无舌肌纤颤及萎缩。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。四肢深浅感觉正常。双侧巴氏征阴性。颈抵抗，颏胸距4横指。双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性。粪常规：隐血弱阳性。 厌氧培养鉴定、血培养及鉴定阴性。血 NGS：肺炎链球菌置信度高，特异序列21；人疱疹病毒1型，置信度高，特异序列数51；人疱疹病毒四型，置信度高，特异序列数22；人巨细胞病毒，置信度高，特异序列数5。脑脊液NGS：肺炎链球菌，特异序列数898。二线主治医师查过病人指出：1.根据患者血及脑脊液NGS结果，已调整抗生素治疗方案为利奈唑胺 莫西沙星 更昔洛韦，现患者近2日未再发热，症状较前好转，继续原治疗方案，同时给予大扶康预防真菌感染治疗，动态监测感染指标及病情变化，继续给予地塞米松抗炎、胸腺法新提高免疫力、人血白蛋白支持治疗；2.患者目前存在菌血症，完善颅底CT，明确有无结构异常；3.继续抗血小板聚集、抗凝、调酯、祛痰、雾化吸入、营养支持等治疗。密切关注病情变化，遵嘱执行。
2021年6月2日患者未再发热，无头痛、恶心。咳少许白痰。昨日入量4170mL，出量5050mL。查体：Bp100/65mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率96次/分，律齐，心音低钝。双下肢无水肿。神经系统查体：定向力、计算力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称等深，口角无歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏、伸舌居中，无舌肌纤颤及萎缩。双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级。四肢深浅感觉正常。双侧巴氏征阴性。颈抵抗，颏胸距2横指。双侧克氏征阳性，双侧巴氏征阴性。平诊肝功十项[复][2021-6-1 13:08:26]：谷草转氨酶44U/L；白蛋白35.8g/L；谷丙转氨酶200U/L。胆红素正常范围。 平诊电解质七项[复][2021-6-1 10:44:01]：钠132.5mmol/L；氯93.0mmol/L。给予联合谷胱甘肽保肝治疗。更昔洛韦改为口服治疗。口服浓氯化钠纠正低钠血症。目前病情基本平稳好转，可联系普通病区继续治疗。
转科目的及注意事项：目前病情相对平稳好转，转普通病区继续抗感染治疗。目前肝功转氨酶升高，已给予保肝治疗，注意患者肝功、电解质变化。患者鼻窦CT平扫结果存在左侧额窦骨质不连续，请神外会诊后建议完善磁共振水成像检查明确是否存在脑脊液瘘口，已预约。头颅CT提示脑室较入院前头颅CT扩大，可动态复查。治疗后复查腰穿脑脊液情况。
目前诊断 : 1.化脓性脑膜炎（PM） 2.冠状动脉粥样硬化型心脏病 冠状动脉支架植入后状态 3.肺部感染 4.呼吸性碱中毒 5.低钠血症 6.低蛋白血症 7.双下肢肌间静脉血栓形成。
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