病例资料
病例讨论
王秀仙:
20200807日影像表现:双肺多发磨玻璃影，边缘模糊，内可见细网格，以肺门部及双下肺浓密，部分中轴间质增厚，有重力分布，纵隔多发淋巴结肿大，双侧胸膜增厚，心腔密度减低（贫血）；
20200811影像表现:双肺透过度减低，磨玻璃影部分吸收，双下肺实变内可见含气支气管影，边缘模糊；
20200815影像表现:双肺透过度有好转，双下肺实变有吸收密度减低，诊断:感染性病变，细菌性感染合并肺水肿、肺泡出血。鉴别诊断:病毒肺炎，肺肾综合征。
三个石头:
老年，男性。发热，寒战，恶心，呕吐，有咳血。腰痛，小腿痛，腓肠肌可疑压痛，下地劳作史。
不知道患者是否有眼红，淋巴结肿大。
肌酐高，累及肾功能。CK同工酶高，累及心脏。ALT ALB升高，累及肝功。总蛋白低。
多系统累及。
白细胞，CRP，PCT-Q 炎性指标高。氧分压低。
影像，08.07双肺弥漫片状磨玻璃，似乎还有小结节，支气管壁不厚。考虑间质来源病变。肺弥漫性改变，病毒？出血？治疗后好转。
加上老年男性，南方，下地劳作，夏季
诊断，考虑钩端螺旋体病可能。
鉴别诊断，1.结核，无相应症状
2.血管炎，ANCA
3.嗜酸，BALF鉴别
4.肿瘤，变化快，无小叶间隔增厚，不符
Coke with ice:
老年男性。高热。糖尿病。牙龈出血、胃出血。尿常规异常。双肺弥漫性病变，双肺下叶背侧略明显，复查多次病变变化较快。考虑双肺弥漫性肺泡损伤，肺泡性肺水肿可能性大，排除弥漫性肺泡积血。
必有路:
老年男性，急性病程，发热呕吐咳嗽气促
既往史：糖尿病
入院体温正常，呼吸急促，血压偏低，贫血, 血小板下降，尿血，pct增高，G实验阴性
8-7→11→15两肺弥漫病变，渐进吸收
近期下田地史
诊断：肺出血型钩端螺旋体病可能性大
鉴别：
血管炎 mpa可以表现ggo 肾出血 但是pct很少这么高
血液系统疾病 嗜血综合征 肺部浸润 一般间质累及 肝脾大 解释不了pct这么高
go and see:
患者老年男性，急性起病，主要症状表现为发热、呕吐5天，咳、气促1天。既往10余年糖尿病史，查体：BP 97/37mmHg，重度贫血貌，双肺可闻及明显细湿性啰音。炎症指标：白细胞及中性分类明显升高，PCT 81ng/mL,CRP 120.63mg/L, Hb 64g/L，白蛋白25.4g/L, 尿常规：尿蛋白1+，尿潜血2+，尿白细胞2+，胃液OB（+++），血小板明显降低。气管导管可见新鲜渗血，肾功能：Urea 10.2mmol/L,CREA 165umol/L，胸部CT示两肺弥漫GGO,符合肺泡填充性病变，结合患者多器官受累，血小板明显降低，考虑发热伴血小板减少症（汉坦病毒），肺泡出血，鉴别脓毒血症合并肺水肿。
洪桥爱:
8月份，发病地区在湘乡，水稻种植区，是钩体病高发季节及好发地区，患者发病前有下地劳作史；患者以感染起病，病程进展中出现咯血，血压下降，肾脏损害，贫血、可逆性血小板减少，肌酶升高，呈多系统受累特征，感染+肌炎+肾脏损害+肺出血，提示钩体病可能；查降钙素原显著升高，考虑G-菌感染，或感染病原体有内毒素样物质（如 钩端螺旋体）；CT提示双肺弥漫性毛玻璃影，中下肺优势分布，部分区域有小叶分布趋势，病灶内支气管、血管走形自然，未见网格影，部分区域可见腺泡结节；处理后短期动态复查，双肺弥漫性病变快速吸收减少，病灶吸收后无机化、牵拉等异常结构残留。
结合临床诊断：钩端螺旋体病 弥漫肺出血
鉴别诊断：肺水肿
晕晕菜:
患者老年男性，以发热、呕吐、咳嗽、气促1天就诊，既往有糖尿病史。有下地劳动史，有腰痛及小腿痛，肺部查体可闻及啰音。存在消化道出血，炎性标记物明显增高，血常规提示贫血及血小板减低。气管镜下可见肺内出血。
胸CT：可见双肺渗出影，以肺门为中心分布，呈铺路石样改变，经治疗后病变吸收快。
综合考虑感染性病变;钩端螺旋体感染可能性大 肺出血，
joyzhy:
中年男性 发热就诊，随后出血、贫血、消化道出血、尿血、小腿痛，有下地经历。影像双肺弥漫磨玻璃密度及结节，考虑钩体病可能性大（肺出血型）
张硕:
双肺弥漫分布小叶中心结节、斑片状实变、磨玻璃密度影伴小叶间隔增厚，类似“暴风雪”样改变，弥漫性肺泡出血、肺水肿改变，肺脂肪栓塞综合征？鉴别有机磷中毒、吸入性肺炎需结合病史
冥冥之中:
影像表现：双肺弥漫性病变，7-11-15双肺病变明显好转，15号片，双下肺机化表现。
诊断：弥漫性肺泡损伤并肺水肿
鉴别诊断：无
段建民:
影像特点：双肺弥漫性磨玻璃影，部分肺段内可见铺路石征，后双肺磨玻璃影部分吸收并出现下叶实变，右侧少量胸水，实变内气管走形正常通畅，考虑双肺弥漫性渗出性病变，双肺出血。
诊断意见：双肺弥漫性渗出，双肺出血 钩体病
鉴别诊断：卡肺？显微镜下多血管炎？病毒性肺炎？
许慧良:
老年男性患者，发热伴呕血5天，咳嗽气喘1天。起病急，体温39.1℃，有糖尿病病史，上消化道出血，白细胞：13.9，中性粒细胞89.8%，PCT:81ng/ml，PaO2低氧血症，Hb:78，中度贫血小板28，明显偏低，出凝血时间偏长，白蛋白25，肌酐165，肾功能不全，胸部CT：双肺弥漫性密度增高影，双下肺明显，上肺稍偏轻，支气管见弥漫性新鲜渗血，经过短期治疗，明显好转，考虑弥漫性肺泡出血，结合其他临床，多系统病变，考虑血液病，特发性血小板减少伴感染
果哣.:
男性老年患者，双肺弥漫性渗出磨玻璃影，经过8天治疗后，渗出病灶吸收，双肺下叶背段出现实变影，内有支气管充气征，气管通畅考虑肺内感染。由于患者糖尿病史10年,鉴别结核
小鱼:
流出，钩端，血管炎
必有路:
下田，出血，这个病史太重要了
采莲:
老年男性，发热呕吐5天，咳嗽气促1天，急性病程，有消化道出血，低血压休克，考虑失血性，尿常规有蛋白及潜血，血常规中度贫血，双肺弥漫磨玻璃影，有细网格征，双肺中下野为主，越靠下肺密度升高，有部分高密度影，支气管充气征，轻度扩张，叶间裂增厚，双侧少量胸腔积液，四天后部分磨玻璃影吸收，双下肺野多发实变，沿支气管血管束分布，再四天后病灶明显吸收好转。从病情进展及临床分析看，患者有全身出血倾向，考虑特殊病毒感染，流行性出血热病毒，钩体病毒，汉坦病毒等，鉴别anca相关性血管炎可能性大，肺泡出血，鉴别肺水肿等。
小鱼:
Coke with ice:
这个人的临床是出血，影像是变化快。
小鱼:
方向就这三个：流出，钩端，血管炎
病史就很典型:三痛
那个人:
发热，呕吐，肺部影像吸收蛮快，贫血，感染指标明显升高，血小板下降。小便常规白细胞，红细胞。肺部影像吸收快，有重力作用，后期实变有机化。考虑，泌尿系感染，结石引起脓毒血症，肺部误吸。2，出血热，肺部影像，血小板支持，但酶学不太高。3，肾肺综合征。4，肺部感染引起的，非典？
大雄:
这个患者还有比较明显的消化道出血，影像表现结合临床症状，实验室检查，DAH一般是要考虑
雪狐7305:
典型的钩体，我都不觉得需要鉴别
发热酸痛一身乏,眼红腿痛淋巴大
这个病人没有描述是否结膜充血
钩体和流出相似的地方是农民多，起病急，白细胞升高，血小板下降，尿蛋白和肾功能受损。但是钩体更容易出现PCT升高，休克期表现可能不如流出多见，弥漫肺泡出血比流出多
Coke with ice:
我只怀疑到了水肿和出血。没诊断过构体
必有路:
pct这么高，这是重点
常见肾肺什么的，pct很难这么高
感染方面的要考虑
大雄:
病例结果：钩体病
临床诊断，治疗好转
精彩分析
洪桥爱老师发言:
8月份，发病地区在湘乡，水稻种植区，是钩体病高发季节及好发地区，患者发病前有下地劳作史；患者以感染起病，病程进展中出现咯血，血压下降，肾脏损害，贫血、可逆性血小板减少，肌酶升高，呈多系统受累特征，感染+肌炎+肾脏损害+肺出血，提示钩体病可能；查降钙素原显著升高，考虑G-菌感染，或感染病原体有内毒素样物质（如 钩端螺旋体）；CT提示双肺弥漫性毛玻璃影，中下肺优势分布，部分区域有小叶分布趋势，病灶内支气管、血管走形自然，未见网格影，部分区域可见腺泡结节；处理后短期动态复查，双肺弥漫性病变快速吸收减少，病灶吸收后无机化、牵拉等异常结构残留。
结合临床诊断：钩端螺旋体病 弥漫肺出血
刘纯老师发言：
典型的钩体
发热酸痛一身乏,眼红腿痛淋巴大
这个病人没有描述是否结膜充血
钩体和流出相似的地方是农民多，起病急，白细胞升高，血小板下降，尿蛋白和肾功能受损。但是钩体更容易出现PCT升高，休克期表现可能不如流出多见，弥漫肺泡出血比流出多
编辑：严正平 於雄
审核：徐 晓
病例提供：湘乡市第二人民医院 罗东楚
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