分水岭脑梗死的分型

分水岭脑梗死

相关分型、分类

分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction），主要是依据其发病部位来命名的，是指发生在2条或3条脑动脉末稍交界区的脑梗死。

也就是发生在脑内大血管分布交界的区域的脑梗死，其临床病因，主要有颈内动脉狭窄，脑血流量减低，而侧支循环发育不良；或是低血压、心输出量减少等，或是因为凝血状态异常，形成微栓子而造成的。

这些情况下，脑血流量普遍减少，远端小血管灌注压减低，以致于形成大脑血管分布交界区的梗死。

分水岭脑梗死占全部脑梗死的10%，以60岁以上居多，无性别差异。

临床症状常呈卒中样发病，多无意识障碍。

影像上准确地区分和诊断分水岭脑梗死，可以反过来提示临床，寻找可能的病因，有针对性的施治。这是诊断分水岭脑梗死的意义之所在。

分水岭脑梗死病灶部位与血管分布的对应关系

分水岭脑梗死发病率逐年上升，越来越多的医疗工作者对分水岭脑梗死更为重视。

大家关注点多集中在发病机制和病因两方面。

针对影像学表现及分型：制定合适的治疗方案，是理想的目标。

如后面要讲到的皮质下型分水岭脑梗死（IWS）更多的是提示血液动力学异常。皮质型分水岭脑梗死（CWS）则提示侧支循环状态的好坏。

针对不同病类，分水岭脑梗死在溶栓、介入和抗凝等治疗方面，有何独特之处，目前临床尚缺少更多明确结论，有待更多的临床研究。

分水岭脑梗死的分型

根据其发生的部位，进行分型：

皮质型（CWS），临床上也叫外分水岭脑梗死：是大脑前、中、后动脉皮层支远端之间的区域。其责任病灶主要分布在大脑前动脉与大脑中动脉皮质支、大脑后动脉与大脑中动脉皮质支等处。

皮质下型（IWS），临床上也叫内分水岭脑梗死，这一型略多，占所有分水岭脑梗死的60%：是侧脑室上方或沿侧脑室的白区，是MCA皮层支和深穿支之间或MCA和ACA浅穿支之间。

其责任血管主要为豆纹-大脑中动脉、豆纹-大脑前动脉、大脑前-脉络膜动脉、大脑中-脉络膜前动脉等。

IWS又细分为5个亚型：

皮质下前型、皮质下后型、皮质下外侧型、皮质下上型、皮质下下型。

1.  皮质前型

是大脑前与大脑中动脉供血区的分水岭脑梗死，位于额中回，呈带状或楔形。临床表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。

2.  皮质后型

是大脑中与大脑后动脉或大脑前中后动脉皮层支间的分水岭区。病灶位于顶枕颞交界区，以偏盲最常见，多以下象限盲为主。 

老年女性，高血压病史20多年，突然发作肢体活动不灵1天。MRA示右侧大脑中动脉M1段闭塞、右侧大脑后动脉起始部重度狭窄。DWI示右侧颞顶枕联合区新鲜梗死病灶。

3.  皮质下型

是大脑前中后动脉皮层支与深穿支间或大脑前动脉回返支（Heubner动脉）与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭区。

梗死病灶位于大脑深部，白质壳核尾状核等处，可出现纯运动性轻偏瘫或（和）感觉障碍不自主运动等。

左图，典型的串珠样病灶，皮质下型。右图，圆点样病灶，未连成线。

4.  混合型

有时，脑内大血管狭窄或闭塞，可能导致上述几种类型的分水岭脑梗死全并发生。

影像表现：

和其它脑梗死表现一样，CT为低密度区，边界清楚。MRI为长T1低信号、长T2高信号。

形态上可以有四种表现：点状、串珠状、索条状、契形

DWI示，左侧顶枕叶皮层下圆点状高信号，也可以是单发的小斑点状病灶。

串珠样，在特殊区域连续多发小点片状病灶，分布符合分水岭过渡带。

MRI-T2WI示额顶叶一条片状病灶。分水岭脑梗死，索条状改变在额顶叶较多见，也就是皮质上型。

契形病灶，呈尖朝向侧脑室，底朝向软膜前的楔形带状基底节区，可为不规则形成片状低密度影。多见于皮质前型、皮质后型。