胸膜下占位的鉴别要点

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任会丽

广州市胸科医院

外周病变的解剖定位

外周病变的解剖定位可分为胸膜外、胸膜和外周肺实质。

1、胸膜外病变：病变位于肋骨或胸壁软组织，壁层及脏层胸膜外，向内推压胸膜。

2、胸膜病变：位于壁、脏层胸膜或胸膜腔，通常局限于胸膜腔。

3、外周肺实质：病变位于肺实质，向外推压或累及胸膜、胸壁结构。

常见肿瘤

1、胸壁肿瘤：胸壁软组织肿瘤主要包括脂肪瘤、血管瘤、神经源性肿瘤及纤维性肿瘤等；良性骨肿瘤包括骨软骨瘤、内生软骨瘤等；恶性骨肿瘤常见转移瘤、多发骨髓瘤、骨恶性淋巴瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。

2、胸膜肿瘤：原发性胸膜肿瘤起源于胸膜的间皮细胞与纤维细胞，包括胸膜间皮瘤、胸膜纤维瘤、胸膜肉瘤；继发性胸膜肿瘤常见于胸膜转移瘤。 

   

 3、肺部肿瘤：包括上皮性肿瘤（腺癌、鳞癌、大细胞癌等），肺间叶性肿瘤（肉瘤样癌、涎腺型肿瘤等），肺神经内分泌肿瘤（类癌、小细胞肺癌等），异位起源性肿瘤（黑色素瘤等），淋巴造血系统肿瘤（淋巴瘤等）

鉴别要点

一、病变与胸壁的接触面及夹角

1、胸膜外病变：病变通常与胸壁宽基底相贴，与胸壁间呈钝角，同时伴其他改变，如肋骨破坏、软组织的侵犯。

2、胸膜病变：局限于胸腔内，病灶通常宽基底与胸壁相贴，与胸壁间呈钝角，带蒂的胸膜病变除外，它可以游离突入肺实质，与胸壁呈锐角；胸膜病变往往伴随胸腔积液。     

3、肺实质病变：通常窄基底与胸壁相贴，与胸壁呈锐角，如果病变较大，也可以与胸壁呈钝角。          

二、邻近肺组织及肺纹理的改变

1、胸膜外病变：邻近肺组织及肺纹理向肺内推压，邻近肺体积缩小或不张，肺纹理移位，形成条带状高密度影。

2、胸膜病变：邻近肺组织及肺纹理向肺内推压，邻近肺体积缩小或不张，肺纹理移位，形成条带状高密度影。

3、肺实质病变：邻近肺体积正常，肺纹理走行无改变，边缘无条带状高密度影。

三、胸膜尾征

胸膜尾征又称为胸膜凹陷征、兔耳征、V字征、三角征、胸膜牵拉征等诸多名称，系病灶表面一条或多条线样密度影与脏层胸膜相连，典型表现呈喇叭口样改变。肺癌胸膜尾征形成机制国内外许多学者做了大量的研究，目前普遍认为由于肺小叶结构破坏、小叶间隔增厚、局部水肿、纤维组织增生等主要因素，肿瘤内瘢痕组织挛缩是形成胸膜尾征的源动力。胸膜尾征往往提示肺部病变或胸膜 病变累及到胸膜，可见于良性及恶性肿瘤，不是区分良恶性肿瘤的特异性征象。

举例1

胸壁肿瘤，病理：神经鞘瘤，宽基底贴于胸壁，与胸壁间呈钝角。

举例2

胸壁肿瘤，病理：恶性纤维组织细胞瘤，宽基底贴于胸壁，与胸壁间呈钝角；邻近肋骨骨质破坏，突向胸壁外侧，边缘见条带状压缩的肺组织。

举例3

胸膜肿瘤，病理：胸膜间皮瘤，宽基底与胸壁相贴，与胸壁间呈钝角。

举例4

病理：肺原发性平滑肌瘤，窄基底贴于胸壁，与胸壁间呈锐角。

举例5

病理：肺母细胞瘤，肿块邻近肺组织未见推压，邻近肺纹理走行正常、无移位，边缘无条带状高致密；当肿块比较大时，也可以呈钝角。

举例6

肿块比较大，但邻近肺野未见明显强化压缩的肺组织；相应肋骨骨质无破坏，胸壁脂肪间隙清晰。