【广西群读片系列】因“艾”而生—

广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来，广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！

病例资料

病例讨论

雪狐7305:

AIDS患者，发热，双肺多发病变，似乎血道和淋巴道均有分布，纵隔淋巴结肿大，首先考虑感染性发热，马尔尼菲＞结核＞隐球

一切∮随缘:

双肺弥漫性粟粒样结节，边界欠清，部分可见较大实性结节，边缘伴有纤维索条影，双肺门多发淋巴结肿大，部分淋巴结伴有钙化，双肺主支气管受压变窄，考虑马尔尼菲青霉菌或结核，鉴别结节病，淀粉样变

joyzhy:

双肺弥漫分布细小结节，左肺下叶片状实变，远端可疑团片实变，双肺门及中纵膈肿大淋巴结，未做增强。临床老年女性，急性起病，发热，淋巴细胞低。优先考虑感染性病变，结核可能，鉴别马儿和腺癌。

go and see:

GGO背景下多发结节，左纵膈淋巴结肿大，间质分布结节也挺明显

淋巴细胞极低

go and see:

空气潴留征

我今晚下注结核＞马尼＞淋巴瘤

谢加平:

大方向淋巴道与血道鉴别疾病，CT表现①两肺多发点晕征，小斑片影，②主要沿中轴间质分布，胸膜下结节见小叶间隔线相连，③左肺下叶肿块见支气管边缘锥形中断，④临床LDH高，Nse偏高，考虑淋巴起源肺疾病与血管炎性疾病鉴别！

丁云:

AIDS患者，发热，双肺多发病变，似乎血道和淋巴道均有分布，纵隔淋巴结肿大，LDH高＞350，首先考虑感染性发热：马尔尼菲

宇宙:

HIV阳性，两肺结节，左肺下叶肿块，中轴间质增厚，考虑马尼，结核，鉴别淋巴瘤

晕晕菜:

中年女性，以咳嗽咳痰10余天，发热2天就诊，伴有乏力盗汗，体重下降。

辅助检查：血常规提示三系减低，生化提示球蛋白增高、肾功能异常、乳酸脱氢酶增高。HIV阳性。

胸CT提示，右肺中叶及左肺舌叶及下叶实变影，双肺多发粟粒状结节影，呈随机分布，纵隔窗可见双侧肺门淋巴结肿大，肝脾可疑肿大。

诊断：首先考虑真菌感染可能性大，马尼尔蓝状青霉菌感染可能性大。

南边:

这个明确吧

南边:

捋一下征象吧

南边:

影像上：病灶弥漫

中轴间质有增厚

多发结节，部分伴随气体潴留

沿支气管血管束分布实变影，边缘平直为主，内部支气管通畅

纵隔淋巴结大、钙化

南边:

这样的表现大家考虑啥？

临床还有泌尿系感染

糖化倒是不太高

南边:

一次的不好说

嘻嘻🤭:

我考虑结核

和我科室见的马尼不太一样

wj:

hiv，糖尿病危险因素，发热。肺内多发结节和结节融合成片的肉芽肿，淋巴结肿大和钙化

所以这个也要考虑到

马尼需要多系统去诊断才有把握

go and see:

没有HIV，影像或许就不会如此妖吧！呵呵呵呵

血播跟间质分布的结节马尼肝脾肿大

南边:

考虑结核的符合点？不支持点？

马尼临床比我们准

我看很多老师提到淋巴瘤，大家不考虑吗

肝酶不太高

安智轩:

大家都在结核和马尼上纠结

其实也就是这两者之间的鉴别

若晗:

HIV，糖尿病，双肺斑片影，支持TB先，鉴别马尼

南边:

例如皮疹之类

我问个问题：肺部的结节是那种分布？

雪狐7305:

因为是AIDS，单核巨噬系统受累，所以马尼优先

南边:

采莲:

刚开始觉得像结节病？没看到那个阳性。分布主要还是淋巴道为主吧，有肺门纵隔淋巴结肿大。

wj:

叶间裂很多结节，不是淋巴就是随机

南边:

小气道的树芽征有没有？

放射线:

淋巴道为主

有小气道的树芽征

安智轩:

有

雪狐7305:

马尼和结核影像有时候就很难分，但是马尼单核巨噬系统受累更为多见

丁云:

淋巴道为主

南边:

为啥考虑有小气道结节？

分支状，气体潴留

丁云:

是的

go and see:

淋巴与气道播散同时存在

wj:

好像淋巴为主

空气储留有的

南边:

这就是小气道结节的特点

结核不支持的就是好像病灶的主要发病部位在下肺

Sugar阿Q:

go and see:

老A的结核有这样的特点，潘老师！

王崇军:

病灶太单一了吧，没有一点点融合，结核不像

南边:

看长轴，实变区整体条带状，边缘平直为主

go and see:

下肺为主的结核

Sugar阿Q:

雪狐7305:

结果是马尼或结核都可以接受

结果

马儿尼菲蓝状菌病

南边:

广西很神奇的

我该表达的都表达了。

对这个病例来讲，临床资料更重要。从影像来讲：中轴间质增厚明显，结节主要沿中轴间质分布，实变影边缘平直，支扩不明显，有老师说与淋巴瘤鉴别，但这个病灶累及小气道太多，有小树芽和空气储留。所以有小气道病变是没问题的。与结核鉴别较难，结核有一点不很符合，下肺为主，当然HIV合并结核病灶部位可以不典型，但是马尼和结核这个大方向是没问题的。

关于马尔尼菲篮状菌病

马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei），常感染免疫缺陷或免疫功能抑制的患者，如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、器官移植受者等，以艾滋病患者居多。广西银杏竹鼠的带菌率高达96%。该病常播散全身，易误诊，病程进展快，病死率高，是一种严重的深部真菌病，及早确诊并针对性真菌药治疗意义重大。

1、致病菌：马尔尼非篮状菌，属于真菌的一种。由于马尔尼菲篮状菌是青霉菌中惟一的呈温度双相型的致病菌，所以又称为“邪恶玫瑰”。骨髓涂片、皮肤印片或淋巴结活体组织瑞氏染色后镜检，可见到典型圆形或卵圆形有明显横隔的孢子。竹鼠应该是马尔尼菲篮状菌的唯一中间宿主，但是竹鼠不发病，潜伏感染。其次，可以直接接触传播，也可以气溶胶吸入传播。

2、地域性：好发于广西与越南交界。

3、好发人群：好发于艾滋病，免疫缺陷综合征，特种养殖业。

4、常见临床表现：发热，贫血，消瘦，呼吸道症状，皮肤损害，肝脾肿大，淋巴结肿大。

5、发病机制：主要侵犯机体的单核-巨噬细胞系统，为胞内菌，机体抵抗主要依靠细胞免疫。

6、影像表现：主要以淋巴增殖性表现为主。马尔尼菲篮状菌病在肺部的影像学表现无明显特征学表现，尤其是与肺结核有相似之处，甚至两者可以合并感染。因马尔尼非篮状菌病主要侵犯淋巴系统，表现间质性改变如小叶间隔增厚，支气管血管束增粗，网状影；亦可以表现为双肺弥漫粟粒样结节影，与血播结核很难鉴别；亦可团块影、结节影、大片实变影、磨玻璃片影、空洞（薄壁和厚壁空洞均可）；常合并肺门及纵隔淋巴结肿大；胸腔积液多见。单靠影像学诊断困难，需要结合流行病学史，临床表现及病原学检查来明确诊断。

HIV阳性、特殊皮疹、肺部磨玻璃影或结节影、明显淋巴结肿大、肝脾大等常有较明显提示意义！

病例一：男，37岁，反复咳嗽、咽疼1年余，偶有发热。

病灶弥漫，薄壁空洞，内壁光滑

中央间质增厚，结构稍扭曲，小叶间隔增厚，伴随多发GGO+结节、斑块

有细小结节——随机，树芽征、支气管周围炎

病例二：女，40岁，反复发热半月余，HIV初筛阳性。

右肺上叶后端类圆形空洞，壁厚，有分叶，壁光滑，无内容物，肺门纵隔淋巴结肿大

边缘稍毛糙，有细微毛刺

支气管狭窄，走行自然，与空洞相通，小叶间隔光滑增厚

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