腕和手类风湿性关节炎

术语

缩写

• RA

定义

• 主要累及关节的慢性进行性全身炎症性疾病

影像

一般表现

• 最佳诊断依据
• 单纯的侵蚀性病变
• 骨质疏松
• 排列不整
• 部位
• 典型的对称性病变
• 疾病的早期可以是单侧的
• 病变早期累及部位
• 掌指关节
• 桡尺远端关节
• 桡腕关节
• 晚期受累部位
• 近端指间关节
• 腕骨间关节
• 注意：远端指间关节几乎不受累

X线表现

• 手和足最早受累，注意微小改变
• 局部软组织肿胀可能提示潜在的骨受累
• 尤其是掌指关节、近端指间关节及尺骨茎突
• 骨质疏松
• 早期：关节旁
• 晚期：弥漫性
• 侵蚀
• 最早是骨皮质变模糊，后来是点片状骨皮质丢失
• 骨的边缘性侵蚀出现早，且在关节囊内没有被软骨覆盖
• 指骨基底部“鼠耳”表现
• 桡骨和尺骨茎突突起
• 直接的软骨下侵蚀
• 晚期严重的骨质结构破坏
• 指骨可有“笔帽”表现
• 可破坏远端尺骨或近端腕骨的排列
• 软骨破坏
• 最初X线片由于积水引起的肿胀，关节间隙看起来增宽
• 软骨变薄和关节间隙变窄是一致的
• 在类风湿性关节炎中软骨下囊肿是常见的
• 尺骨茎突可出现“帽状”：类风湿性关节炎中增殖性病变的唯一部位
• 韧带或肌腱的撕裂导致的排列不整
• 腕骨
• 尺骨移位（腕骨向尺侧半脱位使月骨几乎与尺骨相连）
• 腕骨桡骨向掌侧半脱位
• 舟月骨分离
• 掌侧或背侧节段性不稳（VISI或DISI）
• 手指
• 尺骨向掌指关节移位
• 掌指关节掌侧半脱位
• “搭车样拇指”
• 纽扣样（过度屈曲的近端指间关节，过度背伸的远端指间关节）和鹅颈样（过度背伸的近端指间关节和过度屈曲的远端指间关节）畸形

CT表现

• 与X线表现一致，除了术后评价外很少应用

MR表现

• T1加权像
• 低信号的积液和侵蚀
• 液体敏感序列
• 高信号的积液、侵蚀、软骨下囊肿
• 高信号的腱鞘炎
• 血管翳：厚的，结节样的低信号滑膜周围环绕积液
• 骨髓水肿：软骨下高信号
• T1WI压脂强化
• 增厚的、明显强化的滑膜，衬出低信号的积液和侵蚀
• 腱鞘炎：受累的肌腱强化
• 如果腕管的腱鞘炎累及正中神经，则正中神经可强化

超声表现

• 很好地探及早期小关节的积液
• 腱鞘炎：高回声
• 肌腱撕裂：可直接看到
• 彩色多普勒评价血管过度增生
• 类风湿结节：均匀的高信号肿块

影像成像方法

• 最佳成像方法
• 最初成像是X线成像
• 如果阴性，磁共振有利于发现早期病变
• 随访治疗（通常药物治疗）
• 超声多普勒适用于积液和炎症
• 磁共振最适用于随访早期病变
• 成像建议
• 平片：后前位，大照射野
• 大照射野有利于发现早期掌关节、三角骨和豆状骨的侵蚀
• 如果需要评价腕骨排列，则应该加照侧位片

鉴别诊断

系统性斑狼疮(SLE)

• 相同形式的畸形，但是可减少
• 非侵蚀性的，直到疾病的晚期

侵蚀性骨关节炎

• 侵蚀性，但有骨关节炎的分布特点
• 远端指间关节>近端指间关节；第1腕掌关节，舟状骨小多角骨，大多角骨关节

银屑病关节炎

• 可能开始是单纯的侵蚀性
• 分布最常见于远端指间关节但是可累及其他关节
• 在腕骨的分布是不可预测的
• 可能有骨膜炎的表现（骨干或指骨基底部周围蓬松的骨膜反应）

甲状旁腺功能亢进

• 末节指骨的软骨下骨质吸收或腕骨塌陷，可刺激侵蚀破坏
• 甲状旁腺功能亢进的其他表现：软骨下骨质吸收，血管钙化

多中心网状组织细胞增生

• 在远端掌指关节的侵蚀显著
• 肢端骨质溶解
• 软组织结节可刺激类风湿结节

病理学

一般表现

• 病因
• 原因不明
• 病理生理学认为与某个基因易感宿主对一些未知抗体持续的免疫反应有关
• 遗传学
• 遗传倾向
• 同卵双胞胎的一致性是25%
• 一级亲属发展为RA的概率是一般人群的4倍
• 个体不可能有感染的家庭成员

大体病理及手术所见

• 滑膜内膜肥厚、水肿
• 关节肿胀、骨质侵蚀、软骨破坏

镜下所见

• CD4辅助T细胞，抗原呈递细胞，淋巴滤泡聚集
• 包括类风湿因子在内的大量免疫球蛋白产生
• 滑膜新生血管

临床信息

临床表现

• 常见体征/症状
• 对称的多发关节炎，尤其是小关节
• 全身症状：疲劳、低热
• 通常呈现超过数周或数月的病程，偶呈现暴发性疾病
• 其他体征/症状
• 腕关节和手畸形
• 腕骨尺侧移位
• 舟月骨分离，腕关节不稳
• 掌侧半脱位和掌指关节尺侧偏移
• “纽扣样”“鹅颈样”及“搭车样拇指”畸形
• 尺骨头综合征
• 滑膜炎→尺腕韧带拉伸
• 背侧半脱位的尺骨接触到指伸肌腱→磨损和撕裂
• 临床表现：疼痛，活动幅度下降，尺骨的背侧移位

人口统计学

• 年龄
• 发病高峰在30~50岁
• 性别
• 男:女=1:3
• 流行病学
• 世界范围内类风湿性关节炎发病率为1%
• 在一些美国土著人中发病率为5%
• 类风湿性关节炎患者中80%累及腕关节
• 85%累及掌指关节
• 70%累及手的近端指间关节

转归及预后

• 采取积极的多种药物的治疗方案，大多数好转
• 治疗不敏感者表现出侵蚀、韧带和肌腱病变的持续恶化
• 进行性疼痛和功能丧失

治疗

• 通常联合药物治疗，目的是缓解疼痛同时迅速提高治疗效果，在关节破坏之前控制疾病
• 外科治疗
• 滑膜切除术、腱鞘切除术
• 撕裂的肌腱常依附在邻近的韧带
• 腕骨
• 远端尺骨切除术
• 近端腕骨切除术
• 关节融合术（通常桡骨背侧钢板穿过舟骨月骨、头状骨固定到第3掌骨）
• 腕关节成形术，可能失败和并发大量的骨质溶解
• 掌指关节，指间关节
• 关节融合术，拇指和手指的IP
• 关节成形术：并发症常见
• 装置的断裂和手指骨折
• 大量骨质溶解和滑膜炎

诊断思路

思考点

• 早期类风湿性关节炎可能是单骨性的或非对称的
• 必须与化脓性关节炎鉴别

影像解读要点

• 利用手周围软组织肿胀来引导发现细微的骨表现
• 注意侵蚀的最早期X线征象：皮质模糊和点片状

本文节选自《非创伤性骨肌诊断影像学》