节日与病例最般配
病例基本资料
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夏
病例讨论
李标达-深圳港大医院: 前肠囊肿/胸腺囊肿，鉴别胸腺瘤囊变，建议结合mr
刘权威:定位前纵隔，类似条形，轻度强化，边缘清，钙化，胸腺瘤（形状没见过），鉴别淋巴瘤。
刘波-贵州省修文县人民医院放射科: 异位得可以不，矢状位看着就像几个结节一样，横断位L形，密度不均，有点状钙化，轻中度强化，周围脂肪间隙清晰，没有明显浸润，常规考虑胸腺来源肿瘤，胸腺瘤？胸腺癌，鉴别异位组织
__由: 老年女性，前上纵膈结节，长条形，像虫一样，居中。似乎有一点点泥沙样钙化，无明显坏死。轻中度强化。边界不是非常清晰。考虑胸腺癌可能性大。
胡翼江:
实验室指标：血rt、肿标正常
尿rt：潜血弱阳性，细菌计数略高，微量蛋白略高
综合一下：
老年女性，体检发现前纵隔占位3年，未述病变大小有无变化
影像：前纵隔肿物，形态不规则、似多结节融合样，部分向下升入血管间隙，病变无张力，内部密度不均匀、下部密度略高，病灶内见点状钙化，增强后似见强化（个人经验：纵隔肿物增强前后差值10hu左右判断强化不可靠）
诊断考虑：前纵隔囊性占位可能、如前肠囊肿（支气管源性囊肿）或胸腺囊肿。
张静波：老年女性，体检发现前纵隔占位，实验室指标除尿常规均正常。前纵隔内稍高密度肿块，形态不规则，似有多个结节融合形成，内部密度不均，有低密度及点状钙化灶，增强扫描轻中度强化，与血管之间脂肪间隙不确定是否存在。考虑胸腺瘤（ab型？）或胸腺囊肿。
周莉薇：老年女性，肿瘤指标正常。体检发现前上纵隔不规则肿块，呈长条形，密度欠均匀内见点状钙化，周围脂肪间隙清楚。轻中度强化。未见明显肿大淋巴结。常规考虑胸腺来源肿瘤。
黄植：老年女性，前上纵隔实性占位，长条形，边缘有点状钙化，无明显坏死，轻中度强化，常规考虑胸腺瘤（张力太低），胸腺囊肿（强化不能解释），平时会考虑加做纵隔mr。
唐兆华: 老年女性 前纵膈占位三年，肿瘤标志物正常，无其他症状。前纵隔正中条状、中央有膨胀性肿物，边界清楚，平扫密度偏高，下缘见斑点钙化，增强后轻度强化不可靠，考虑胸腺瘤或囊肿。
杨喜威：老年女性，前上纵隔占位，L条形，边缘有点状钙化，无明显坏死，轻中度强化，会不会是异位组织？
赵承勇-澳洋医院：前纵隔肿物，形态不规则，病变无张力，结合横断位及矢状位似有隧道样结构，囊壁不光整，未见明确的强化实性结节，内部密度不均匀、下部密度略高，病灶内见点状钙化，增强后整体包括囊壁似有轻度强化，局部向血管间隙内延伸，诊断考虑：前纵隔良性囊性占位可能，优先考虑淋巴管水瘤，其次前肠囊肿，再胸腺囊肿。
兵哥：病变定位前纵隔，类似条形，病灶下边缘有钙化，增强后轻中度强化，边缘清，与血管，纵隔胸膜有脂肪间隙。结合病史，三年，基本无变化，良性病变，考虑胸腺瘤？鉴别诊断残留胸腺。没有临床表现，不然胸腺增生是不是也要考虑。
许冰弦：前纵隔长条形肿物，上窄下宽一点，部分层面呈“L”型，下部密度稍高，有点状钙化，增强似有轻微强化，体检发现3年的病史，总体考虑良性病变，良性囊肿性病变，优先考虑赵主任讲的淋巴管囊肿、前肠囊肿，从形态看胸腺瘤暂不考虑。
徐辉：考虑胸腺囊肿可能
云濮：前纵隔病变分4大类，胸腺、甲状腺、生殖源性、淋巴瘤。病灶形态很不规则，平扫密度比较高，增强后轻度强化，位置和形态比较符合胸腺来源病变，但和胸腺瘤不太像，更像是胸腺增生，尤其是淋巴样增生，CT值可以比较高，比真性胸腺增生密度高，但是常常有免疫类疾病病史。A型胸腺瘤梭形/卵圆形细胞来源，常常铸形生长，需要鉴别诊断，其它典型的胸腺瘤和淋巴结相关疾病都不太像。
贾迪:老年女性，前上纵隔占位，长条形，似有轻度强化，主要是强化是否确切，首先考虑囊性病变，胸腺囊肿？
许冰弦: 没有提供有没有肌无力病史，胸腺增生容易有肌无力症状，年轻人多见，但也是不能排除的
胡翼江:
1.病灶形态；不知道大家什么感觉？对于病灶形态；我的感觉是：软、无张力，不知道大家是否支持、同意？
赵承勇 澳洋医院: 同意，感觉像管道相通
胡翼江: 其实这一点就可以排除一下张力比较大的病变， 或者说：可能是质地偏软的病变（如囊肿类）。 赵老师提示的：像扭曲条状
2.我们来聊聊强化，大家认为有强化吗？第一幅图显示增强CT值增加了近18hu，第二幅图强化了约10hu；其实这也是这个病例大家比较纠结的一个点。
赵承勇 澳洋医院: 似是而非，我感觉可能壁有轻度强化
刘波-贵州省修文县人民医院放射科: 应该有强化
李标达-深圳港大医院: 强化似乎不太可靠，部分囊性病灶，合并感染，可以有轻微强化也行，病灶太小，批判性看
胡翼江: 请教大家一个问题：肾脏病灶鉴别中，CT值增加多少可以认为有强化？ 我印象中15hu以上，也就是说有“伪强化”
黄植: 15以上吧
胡翼江: 其实纵隔病变也会出现类似“伪强化”；这在我随访的病例中不是少数。除非出现明显结节状、或者边缘的明显强化，整体的密度略增高对于判断强化可能不可靠；这个问题我以后可能会进一步去研究一下；提出来让大家引起重视；对于纵隔大血管旁病灶的强化判断要慎重。
3.内部密度/成分的考虑
病变内部有低密度区域，有稍高密度和钙化，说明成分比较复杂。
胡翼江: 病灶质地软、无张力+无明显强化----倾向于囊性；内部密度不均匀，见略高密度（可能高蛋白）+钙化，提示是支气管源性囊肿可能大些；不知道大家有没有其他的点提出来讨论讨论？ 胸腺囊肿也有可能；淋巴管囊肿在这个地方还是比较少的
李标达-深圳港大医院: 前肠囊肿；最多见是支气管囊肿
赵承勇-澳洋医院: 见缝钻的特点可符合，这个囊肿不管是什么性质的，可能是合并感染的
胡翼江: 待会请教病理上有没有感染依据；如果大家不发表意见，我先出结果、然后我们再讨论？
胡翼江:
支气管源性囊肿 ( bronchogenic cyst, BC) 是一种较少见的先天性疾病，多数患者无临床症状，少数病灶压迫周围组织或伴感染、出血而导致相关症状。由于其病变部位和影像学表现的多样性，CT上易误诊。
临床及分型
分型：支气管源性囊肿是一种由于胚胎发育时期气管、支气管树或肺芽发育障碍导致的疾病，因发育阶段不同，病变可发生在不同部位，根据病灶的部位可以分为纵隔型、肺内型和异位型，纵隔型占多数。我们这例属于纵隔型。
临床症状：绝大多数患者自幼年起病，病灶小时常无症状，随着年龄增长，病灶增大压迫周围组织或并发感染时可导致相应症状，如咳嗽咳痰、胸闷、胸痛，少见症状如咳血、吞咽不适，位于腹部者可导致腹痛等。可见于任何年龄，无明显性别差异。
通常被认为是良性病变，但也有报道可以恶变形成支气管腺癌，肺内型易伴感染，对于伴有反复感染或病灶较大压迫周围组织者，建议手术切除为宜。
纵隔型：可发生于纵隔的任何位置，以中纵隔为主，多位于气管旁及隆突下。囊肿多紧贴着气管或支气管生长，但极少与支气管相通，在二者交界面囊肿边缘呈扁平状或“D”字形，此为BC较特征的表现。病灶单发多见，多呈椭圆形或类圆形，边缘光滑，呈均一的液性或软组织密度。在中纵膈比较多见。
☆ 囊肿的CT值与囊内液体成分相关：囊液含水分较高者类似浆液性囊肿，CT值为0~20HU；囊液蛋白质含量高（黏液性囊肿）或合并感染时，CT值可增高至20~60HU；若合并出血CT值可达70~80HU；少数囊肿内容物含钙高或草酸钙结晶时，其CT值可高达100HU以上。
软组织密度囊肿CT平扫极易误诊为肿瘤性病变，增强检查有助于囊肿与肿瘤性病变的鉴别。BC增强后除部分壁强化外，其内容物均无强化。关于增强一般都会讲这句话“无强化”。但对于强化的判断如上所述、需慎重。
这是常见的部位
也可以位于前纵隔、后纵隔
上面3例病例来自熊猫放射
这也是一例略高密度的支气管源性囊肿
支气管源性囊肿伴感染
支气管源性囊肿还有肺内型
异位型
我们见的比较多的是后腹膜的支气管源性囊肿，譬如
病理老师严俊：病理上比较简单。它的特点就是囊壁内衬单层假复层纤毛柱状上皮
胡翼江: 有没有合并感染的依据
严俊: 没有。背景挺干净的。周边有一些正常的胸腺组织，囊内壁还是光整的
南边 （潘军平）: 囊肿与囊性增生有差异吗
王兆宇: 胸腺囊肿必须有胸腺组织，因为上皮起源于胸腺上皮，而非支气管上皮。没啥差异，通常囊肿两三个不少见。囊挺多的，二者之间似乎没必要区分
胡翼江: 我下午学习黄勇老师的课件，分享一段话给大家
李标达-深圳港大医院: 影像也不好区分；诊断可以并排提出；最重要还是确定是否囊肿，而不是实性胸腺瘤，可以考虑mr
王兆宇: 胸腺囊肿的密度，不要总是和水联系起来，因为经常分泌蛋白质，密度常常不低
胡翼江: 同意，这应该是关键 ！
王兆宇: 小的胸腺鳞癌也有见到，所以小病灶并非可以忽视。胸腺鳞癌的发生，从以往病例看，大多不需要经过胸腺瘤阶段，所以最初的胸腺鳞癌常常很小。
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