致谢 临沂市人民医院 张明辉 老师提供病例
中国医学影像联盟心胸医学影像联盟是最全面的放射、临床呼吸、胸外与病理相结合的胸部影像学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，心胸影像联盟将会从每日晨读及周四MDT轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周四晚上八点中影心胸影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享。感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正!
病例展示
精彩病例讨论
摘星空竹子:
每日一例
考虑真菌感染，ABPA或气道侵袭性曲霉菌病
doctor:
每日一例病例考虑诺卡或GPA，鉴别曲霉。
黄高晓:
每日1例，GPA
绿叶闪银光:
每日一例：右肺及左肺上叶肺弥漫分布的多形态病变，沿着支气管血管束分布，有结节、树芽，见扭曲扩张支气管，左肺伴有粘液栓可能，考虑感染性病变!结核合并曲霉菌感染 鉴别ABPA 气道侵袭性肺曲霉菌病
李珂:
中国医学影像联盟7.28胸部晨读病例:女，49岁，咳嗽、咳痰、痰血1月余，加重
伴喘憋3天，无发热，咳黄痰，伴有喘憋，活动后加重。血常规：WBC16.65*109/L，Hb172g/L，RBC3.71*1012/L，PLT266*109/L，N 86.3%，CRP，226.6.0mg/L。影像学表现:右肺及左肺上叶斑片状及絮状高密度影，分布不均匀，形态各异，沿着支气管走形，内部见扭曲扩张支气管，部分病灶实变，内部呈空气支气管征改变，反晕征不明显，周围炎性渗出，边界欠清晰，考虑:感染性病变，变应性支气管肺曲霉病（ABPA）>奴卡，鉴别影像诊断:1.粘液腺癌 2.淋巴瘤 3.结核 4.转移瘤
AAA张春雨:
每日一例：上肺最初可见腺泡样结节，之后往两下肺看有大量粘液栓，纵隔淋巴结及右肺门淋巴结肿大明显，右主支气管几乎完全阻塞，但不似肿瘤阻塞的那样实，远端气道可见粘液栓，脊柱旁有一病灶有新月症，综合考虑：肺结核合并气道阻塞性侵袭性肺曲霉菌病可能性较大。
知足＆长乐:
每日一例：树芽+结节+实变+多发+纵隔淋巴结肿大=结核
一抹中国红:
每日一例考虑感染性病变，真菌性感染，鉴别肉芽肿性血管炎
风从东方来:
GPA
刘悌:
支气管粘液栓，考虑霉菌
向前:
双肺弥漫结节及斑片影，以右肺为主，纵隔淋巴结增大，考虑炎性病变，真菌可能性大，鉴别结核。
王静 安阳地区医院CT:
双肺多发小叶核心结节，树芽征及片状实变，部分支气管有扩张，符合气道来源影像，结合患者病史，支持真菌感染，气道侵袭性曲霉菌感染可能
蔡磊:
临床喘憋，咳嗽咳痰。WBC高、CRP高。右肺中叶、下叶、左肺上叶多发沿支气管走行指套状、斑片斑点影，考虑真菌感染，ABPA。
赵智义长春市人民医院放射科:
每日一例：右肺各叶，左肺上叶弥漫分布的多形态病变，沿着支气管血管束分布，有结节 斑块 树芽 可见扭曲扩张支气管，左肺伴有粘液栓可能，考虑感染性病变，结核合并曲霉菌感染 鉴别ABPA 气道侵袭性肺曲霉菌病
mary:
每日一例，中年女性，咳嗽痰血，无发热，白细胞，中性粒及C反应均明显升高，肺内病灶沿支气管血管束分布，部分层面似可见雪糕征，两肺病灶以右肺及两下肺为著，综合考虑肉芽肿性血管炎，鉴别气道侵袭性曲霉或者沿气道播散奴卡
放射小白:
每日一例：首先会考虑IPA、ABPA、鉴别结核合并曲霉菌。
不吝慷慨:
我感觉有ABPA，因为有支气管扩张粘液栓，应该是有合并细菌感染，或者NTM合并细菌感染，总之很多树芽样肉芽肿性炎，有点奇怪，又不像结核
平和徼福:
每日一例，考虑感染，结核?NTM?
必有路:
实在是存在炎症反应，无发热，咳嗽 揣憋 血痰
必有路:
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气道分布，小叶中心 支扩，肉芽肿，与气道密切相关的，肉芽肿病变，TB/NTM/IPA/奴卡
胡志勇:
每日一例，感染性病变，结核合并真菌，ABPA或气道侵袭性曲霉菌病。
必有路:
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必有路:
奴卡，实验室影像可以符合，细菌性的，这么重没有发热，这点我把它放后面了，到这步可以了，剩下的给你们临床大夫排查。这个病例下肺太重了
童话伊语:
晨读考虑感染性病变，支持奴卡。
必有路:
影像支持，感染指标也支持，不发热…我就纳闷了，当然这个临床大夫比较懂 这个问题是甩给各位临床老师的，影像已经解决了
必有路:
实验室是细菌比较支持,起码气道相关的感染，没问题的，什么肿瘤，GPA先可以扔掉
仲夏:
每日一例病例：支持诺卡，鉴别曲霉？
刘明双:
考虑感染性病变 奴卡＞结核
必有路:
咳嗽咳痰一个月，看成了半年，纠正下 感染的向临床大夫学习 只是提供一点思路，像前面的老师考虑细菌感染，不无道理
必有路:
实验室中性粒，CRP都提示可能细菌感染， 像其他气道相关的，铜绿 流感嗜血杆 更多在于结构肺，尤其支扩
必有路:
这个病人很多病灶是像肉芽肿，且没发热，所以，定到特殊菌方向了
永旭:
考虑感染，真菌？
五月:
奴卡？真菌？结核？
方龙江:
双肺小叶性肺炎，并融合实变，细菌感染？
武当王也:
晨读影像表现：肉芽肿性炎，细支气管炎，支气管炎表现。
不发热，炎性指标高。
大方向：感染性病变。
1.TB
2.NTM
3.奴卡菌
4.曲霉
飞鹰行动:
每日一例：中年女性，咳嗽咳血，双肺多发病灶，沿支气管血管分布，白细胞增高，首先考虑感染性病变，真菌感染，鉴别结核合并曲霉菌。
金豆:
晨读:支气管血管束走行，树丫，多结节融合，肉芽肿，结核，鉴别血管炎。
童话伊语:
晨读考虑感染性病变，支持奴卡。
听蝉观竹:
晨读考虑感染性病变，奴卡？鉴别真菌，结核。
深吸一口气:
晨读考虑感染性病变，结核合并曲霉菌感染可能
王英姿:
1、支气管壁增厚，病灶沿支气管血管束分布，考虑气道来源。
2、病灶表现为多发树芽，支气管扩张及粘液栓，片状实变
3、诊断考虑NTM、ABPA、气道侵袭性真菌及支原体
4、患者未提示哮喘病史，ABPA暂不考虑。患者症状较重且范围太广，支原体排除，诊断考虑气道侵袭性真菌或NTM
仲夏:
每日一例病例：支持诺卡，鉴别曲霉？
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
今日晨读，有树芽征，考虑感染性疾病没问题。肉芽肿有没有？我的判断是没有
不吝慷慨:
有肉芽肿
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
是痰栓
看薄层
考虑慢性铜绿假单胞菌肺炎
不吝慷慨:
也有粘液栓
不吝慷慨:
考虑混合感染
唐绍宏 通化市中心医院 呼吸科:
好像气道侵袭曲霉及ABPA都不符合
蓝天白云:
两肺斑片，见腺泡结节，树芽，支气管壁增厚伴粘液栓形成，考虑感染性病变，铜绿，结核
影像人生:
每日一例病例考虑结核，鉴别血管炎，真菌感染
火山:
中年女性，双肺以腺泡为主多发结节，伴实变密度，肺门，纵隔淋巴结肿大，血像增高，奴卡或者变应性曲霉菌
丽:
晨读，双肺多发结节及团块影，边缘模糊，内可见支气管影，发热伴白细胞增高，考虑感染性病变，结核？
清风微微凉:
首先读一下，病史，能给我门什么提示？
感染的血像
痰血，脓痰，咳喘
CRP增高
这样，感染性病变，不用看影像，都可以定下来
再看影像：有什么征象？
多发腺泡结节形态影，气道分布点片影
局部中轴支气管扩，加上手指状，棒槌样致密阴影，提示气道粘液栓
这样矛头就第一指向：曲霉
曲霉可以咳血
加脓痰，还得加上一个细菌感染
曲霉+细菌
诺卡菌，不考虑的原因：众多病灶中一点坏死空洞都没有，不合理
NTM：病程长，肺损不够
急性播撒性肺结核：考虑要鉴别一下
涉猎的疾病谱：就是以上
肿瘤性，GPA，都可以靠边站
GPA到这个程度，没有洞洞，也是不行的
4选1+++++合并细菌感染
武当王也:
还有一个需要考虑：铜绿
清风微微凉:
痰不符合，可以脓痰，单纯黄色就不符合了
冰柠雨露:
双肺沿支气管血管束分布的腺泡样结节，部分斑片实变、树芽征，右中叶支气管扩张，支原体肺炎？警惕气管侵袭性曲霉菌感染
夕阳.柳:
晨读病例：考虑淋巴瘤、黏液腺癌伴感染。鉴别结核、曲霉菌感染。
影子:
每日一例：符合真菌感染，ABPA或IPA，同结核、奴卡氏菌感染鉴别。
风云:
每日一例病例考虑诺卡，鉴别曲霉
云霄之锦:
每日一例，中年女性，咳嗽咳痰伴痰血1月余，两肺沿支气管走行可见多发结节样、团块样高密度影，部分支气管阻塞，似手套状，血象明显高，考虑真菌感染，ABPA或气道侵袭性曲霉菌病，鉴别TB、GPA
风:
每日一例 MPA
Crystal:
晨读病例:
中年女性，咳嗽、咳痰、痰血1月余，加重
伴喘憋3天，无发热，咳黄痰，伴有喘憋，活动后
加重。血常规：白细胞升高，CRP226.6.0mg/L,明显升高，CT见两肺多发斑片状及絮状高密度影，形态不规则，内部见扩张支气管，部分病灶实变，周围模糊渗出，考虑:感染性病变，气道侵袭性曲霉菌？鉴别奴卡，结核。
离殇??:
反复咳嗽咳痰一年
若小虞:
指套征，分阻塞性和嵌顿性，前者近端有堵塞，多见慢性疾病，比如肿瘤、结核，长期未取的异物也是。后者近端没有堵塞，是粘液嵌顿形成的，常见于ABPA、CF。
所以看到指套征，先往近端找有没有堵塞。
少年?事当浮云:
每日一例 结核
放射线:
每日一例考虑结核, 不除外合并曲霉
阿尔法:
晨读病例，支持结核
罗君印:
晨读病例:
考虑感染性病变，结核，曲霉菌，结核合并曲霉菌病，鉴别奴卡。
资料拓展
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图文编辑：马泽美
图文审核：赵德利 秦红娟
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