肺部影像联盟
#01
病例
FBYXLM
视频1：
视频2：
#02
群讨论
FBYXLM
go and see:
患者中年男性，有类风湿性关节炎及长期服用塞来昔布治疗病史，淋巴细胞极低，结合胸部ct所见，两肺多发结节，部分内见空洞，部分结节边缘模糊，考虑不典型肉芽肿性炎，诺卡菌。
诺卡菌＞GPA
用塞来昔布胶囊免疫抑制哦
joyzhy:
中年女性 发热，关节痛，白细胞及淋巴细胞低。影像 双肺散在斑片状实变及模糊影，沿血管走形分布。抗细菌及激素治疗1周后，炎性指标明显下降，影像斑片影聚拢成结片状并空洞。诊断 短期变化，不考虑肿瘤，考虑炎性病变，感染和非感染的问题。 1机会感染，有免疫缺陷病史，短期发病，渗出---治疗后---肉芽肿样改变，倾向于胞内菌感染，有炎性指标明显升高并好转，奴卡需要考虑，真菌类影像可以，但是炎性指标这么高，放待排。2非感染性炎症，血管炎相关肺改变，三多（不太符合）一洞（符合），MPO阳性，但是治疗变化不太符合，激素冲击后应该更多纤维化。 最后考虑 机会感染（努卡）>真菌
放射小白:
女性48岁，咳嗽咳痰，类风湿性关节炎病史，两肺散在结节，治疗后部分结节呈空洞样改变，首先考虑类风湿结节，鉴别真菌类感染，再有肺GPA、淋巴瘤。
晕晕菜:
患者中年女性，以咳嗽 咳痰就诊，既往右类风湿性关节炎，入院时存在皮损、高热，皮损，可见溃疡面，辅助检查可见白细胞及中性分类明显减低，类风湿因子明显增高，PCT明显增高。胸CT：双肺多发结节样病变，以外周胸膜下肺部为主，抗感染治疗后炎性标记物PCT明显降低，复查胸CT，病灶内出现空洞。
综合考虑该患者为感染性病变，结合患者存在皮损，考虑球菌感染？ 努卡菌感染？。
离殇??:
类风湿病史，肯定会有激素使用，可考虑奴卡可能大，鉴别隐球
红星:
男性，48岁。咳嗽咳痰2天，类风湿性关节炎病史。面部、双手、左下肢皮疹。指间关节疼痛。anca阳性。炎性指标升高。
2022.5.26影像表现：肺内散在多发小片状实变影，边界模糊，部分病灶周围呈肺泡内填充。
经过抗炎及真菌治疗后，于2022.6.6复查。
影像学表现病灶略有吸收减少，病灶内部见空洞影，内壁光整。
多发结节合并空洞性病变，周围模糊影。常见于：
1、相关免疫系统疾病基础上，真菌类肺炎首先考虑；
2、细菌感染：PCT、CRP 升高。
3、肺结核：多数结核感染表现为慢性病程，但少数结核空洞也可呈现急性病程。但患者全身中毒症状不明显
4、非结核分支杆菌感染：该类患者空洞多为多发性或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，本病影像学不符合。
5、肺吸虫病、肺包虫病：病史中无提及患者牛羊犬类等动物接触史。
6、血管炎及自身免疫病：类风湿性关节炎病史，anca阳性。
综合考虑：真菌肺炎>血管炎及自身免疫病。
蔡磊:
前次双肺内多发团片影，边缘模糊，部分近胸膜面，抗炎约10天后复查，团片影内出现空洞样结构，边缘变清、条索影，考虑真菌感染鉴别隐球。
谢加平:
两肺斑片实边影，周围GGO，随机分布，累及支气管扩张，外周病灶与胸膜出现小叶间隔增厚及引流特点，复查形成肿块及干性空洞，低免疫，大方向间质来源，淋巴增殖性疾病？
AAA张春雨:
渐进性坏死——类风湿结节
King:
综合考虑感染，肺克？金葡？鉴别类风湿结节（血管炎）
临床有奴卡，曲霉危险因素，但影像不太像
金豆:
两肺多发，常规疗后出洞，类风湿病史，类风湿结节，鉴别血管炎。
采莲:
中年男性，咳嗽咳痰两天，有类风湿性关节炎病史，双肺多发结节影，斑片影，磨玻璃影，边缘模糊，主要沿支气管血管束分布，有的胸膜下分布，10天后空洞形成，空洞内壁光滑，腔内干净，考虑隐球菌肺炎，鉴别血管炎。
若晗:
结缔组织疾病史，多发斑片状病灶；治疗后出现多发空洞，考虑曲霉感染可能
知足＆长乐:
血管炎
go and see:
结节跟血管关系不大不考虑血管炎
冰柠雨露:
患者白细胞极低，双肺多发结节灶，经10天治疗后出现空洞，临床症状轻，考虑真菌感染，隐球菌？就是这个蘑菇兄弟有点天各一方
雪狐7305:
免疫异常宿主，发热，咳嗽，有皮损，双肺多发和血管有关系的结节，随后空洞，白细胞下降，后恢复，PCT升高，整体考虑机会性感染，奴卡？马尔尼菲？鉴别GPA
涂涂万金油`:
考虑曲霉/类风湿结节。
良孑:
类风湿病史，免疫功能低下，有发热及皮损，双肺多发结节，可见厚壁空洞，综和考虑诺卡菌感，其次GPA要考虑
go and see:
诺卡菌与GPA之间选一个
冰柠雨露:
但是看肺内的病灶和患者的症状我感觉又不像严重感染
南边:
曲霉菌不考虑
南边:
临床明显是类风湿没受到控制
这个白细胞、中性粒细胞考虑细菌性感染是否不符合啊
南边:
病灶沿支气管血管走向——但是支气管通畅，不支持气道来源
部分在血管末端
复查：渗出——实变+中样坏死空洞
腔内干净，单侧壁增厚
腔内液气平面，内外壁光滑
南边:
按理符合血管炎性病变或脓毒栓子
曲霉菌——1腔内丝丝拉拉2很少液气平面或偏侧性增厚，不支持
脓毒栓子——按理血象会很高啊
结合病史还是支持血管炎性首选——类风湿结节首选，脓毒栓子其次
雪狐7305:
严重感染可以粒细胞减少
若晗:
是不是免疫抑制所致
南边:
如果这样脓毒栓子不能排除
go and see:
塞来昔布
不良反应可以引起粒细胞减少
joyzhy:
临床炎性指标一直在降
说明治疗有效吧
安智轩:
@张军(贵中医大二附院 PCCM)?张老师当时的最初考虑？以及后面的诊断思路呢？
张军:
@农远海-区医院扶绥分院?我还是考虑感染，影像学空洞有特点如潘老师所讲的
白细胞低下，我考虑的两个方面
一是药物所指（羟氯喹），二是病原体所致
能够引起白细胞低下的致病菌有哪些
晕晕菜:
金葡可以
#03
结果
FBYXLM
南边:
影像符合脓毒栓子
临床符合，影像就是比较支持
我做过金葡的课件比较熟悉，只是临床我以为化验指标不符合
谢加平:
前后易变性特点
张军:
@刘权威 宁波北仑长征影像?潘老师讲的很好啦，影像学支持脓毒栓子，再结合临床就有倾向考虑了
安智轩:
是不是因为类风湿掩盖了
正宗赣南脐橙批发包邮:
有种金葡可以杀白细胞的
所以血常规粒细胞都低
若晗:
临床上重症感染可以的
雪狐7305:
只是皮损让我偏向于奴卡或马尔了
King:
优先肺克了，如果复查间隔短点看到早期出洞，会把金葡放前面
南边:
我说一下这个影像的特点
金葡菌与曲霉菌的鉴别其实这个病例比较典型
金葡菌的特点，第一次图像，很典型的脓毒栓子周围的血管相关性的炎性病变，沿肺动脉分布，或在肺动脉末端，血管炎性的一个病变，与气道没有关系，没有气道方面的特点。复查的时候，脓毒栓子的特点就很明显了，第一腔内含气很干净，充其量有点小分隔。第二，内壁跟外壁都很光滑。第三，要么单侧璧增厚，要么璧比较均匀，这个是脓毒栓子的特点，还有液其平面。
曲霉是腔内的，丝丝拉拉的，或者球状物。表面不怎么光滑，周围有线条样，索条状的影子在。
#04
拓展
FBYXLM
第一种是以流感所致气道粘膜屏障破坏为诱因，不表现为病毒性肺炎，而直接感染带毒素金葡菌，这个前驱症状一定会有的，迅速出现支气管壁破坏和葡萄串样支扩，炎症指标和生命体征不太稳，毒力很强。
第二种是病毒性肺炎后期继发气道金葡感染。
第三种是流感病毒与金葡菌同时感染，影像上一发病就有病毒性肺炎和气道金葡感染征象。
比如，肺和腹盆腔感染里的，需氧+厌氧的协同感染模式；
比如，流嗜+结构性肺病的铜绿的急性加重模式；
比如，流感病毒和曲霉的协同感染模式；
比如，今天的，流感病毒和金葡协同感染模式；
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