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吴婧:
估计是某一种遗传引起代谢异常什么的罕见病。
增强后很多胸膜下异常强化,血管源性病变?同时也有贫血,但是我没有见过,等着学习。纵隔也有结节
琦遇 :
吸入性肺炎 HP 或者中毒DAD
前纵隔和肺部二元
洪桥爱 :
34岁女性患者,“哮喘”病史30年,近期有可疑刺激性气体吸入史;因乏力半年,咳嗽、憋气、发热4天就诊;6.1CT提示双肺广泛毛玻璃影及粟粒样结节,胸膜下闲置及血管周闲置,可见树丫征,部分小叶间隔增厚。考虑:1.过敏性肺泡炎,有可疑刺激气体接触史,胸膜下闲置,广泛毛玻璃影,地图样分布,粟粒结节边界模糊,支持过敏性肺泡炎,但糖皮激素治疗效果不佳,且动态复查血常规血红蛋白进行性降低,过敏性肺泡炎 不符合;2.肺含铁血黄素沉积症:患者30“哮喘”病史,可能为肺含铁症状,肺部CT提示双肺弥漫毛玻璃影及粟粒结节影,中下肺明显,肺底部分小叶间隔增厚,近期咳嗽、憋气、发热,血常规血红蛋白进行性下降,考虑肺含铁急性期症状,但临床无咯血症状,肺含铁不典型。综合考虑:肺含铁血黄素沉积症>过敏性肺泡炎。
鉴别:
耶氏菌肺炎(34岁女性,未婚,双肺广泛GGO,应鉴别)
结核并弥漫性肺损伤:广泛GGO+粟粒结节+树丫,应考虑结核,完善结核病原检查。
joyzhy :
年轻女性 ,急性喘息发热,肺部影像弥漫磨玻璃密度,部分细小腺泡结节,胸膜下黑线显示,短期复查,病变密度增高,下肺明显,血管周围肺组织累及较少、且逐渐成小叶间隔分布。考虑弥漫肺泡内病变,并经淋巴道转移,下肺比上肺明显,多为免疫细胞功能下肺较强。1.过敏性肺泡炎,有相关病史,三层密度特点、头尾测分布,符合。2 肺泡微石症,多有钙化,且缓慢起病,病程不太符合,放待排。3 吸入相关肺损伤,有病史,疾病演变过程也符合渗出-肉芽肿改变,建议详细询问病史。4 感染性病变,结核?病变气道分布为主,如此弥漫且没有树丫不符合。5.巨细胞病毒,可以磨玻璃 结节 改变,没有免疫缺陷病史。最后考虑吸入所致 1过敏性肺泡炎、吸入性肺损伤 鉴别肺泡微石症。
若晗 :
年轻女性,两肺多发磨玻璃影,沿气道至肺泡分布,考虑过敏性肺泡炎可能性大。
twn :
血管内大B
雪狐:
影像提示气腔内病变
许慧良:
考虑过敏性肺炎
枷黎 :
同意血管大B
吴婧:
如果一定要猜我就考虑含铁血黄素沉着
鉴别血管内大b
首先我觉得这个人病变可能定在血管
这个人四岁就开始气喘会不是就有先天性疾病和先天性心脏病
下面这例像不像?
金豆 :
跟弥漫大B
红日初升 :
跟淋巴瘤
王崇军 :
肺内气腔磨玻璃结节,肝脾肿大,治疗后间质改变,弥漫大B可能
衡妈🇨🇳 :
年轻女性,发热、咳嗽。哮喘多年 化工厂上班最近吸入刺激性气味。D二聚体升高,IGE升高。两肺弥漫磨玻璃,夹杂气体潴留,复查后病灶范围扩大,密度变实,逐渐形成树芽征,火树银花感;胸膜下未累及,明显透亮边。脾轻度增大。考虑过敏性肺炎?肿瘤性病变,考虑血管内大B细胞淋巴瘤。PJP需要考虑 但是没有明显免疫缺陷病史。
傅昌瑜 :
糖皮质激素使用后原有憋气等症状无缓解,反而肺内病灶出现进展,出现广泛GGO、树芽、小结节。考虑出现了肺结核。
琦遇 :
这个影像是腺泡结节还是小叶核心结节?
张延军 :
双肺多发片状及结节状磨玻璃影,以上肺为主,病变与正常肺组织之间界限清晰,胸膜下清晰,小叶核心区及中轴间质相对干净,部分病变似见烟花征。结核?弥漫大B?。
雪狐:
如果有免疫缺陷,PCP也需要考虑
贫血,加上影像似乎提示气腔内病变,是需要考虑肺含铁血黄素沉着症,但是还有脾大,需要和淋巴瘤鉴别
最后一束散射线 :
猜含铁血黄素沉积
Xie小樯 :
感党中央结构被衬托出来了
twn :
肺动脉有高压
Xie小樯:
是不是淋巴系统阻塞了,回流的间质增厚,结节影
琦遇:
经过大家分析,感觉是血管源性病变—血管内大b
吴婧:
年轻,发热,慢性病程,4岁就开始气喘。淋巴细胞比例增高
与胸膜有间隙,血管壁结节状增厚:
谢加平 :
气道来源,弥漫性肺泡病变,小叶核心结节,GGO密度,边缘模糊,胸膜下见弓新月征和肺内空气潴溜特点,有化工染料刺激气味史,过敏性肺泡炎+PJP,复查小叶间隔结节增厚;D-2聚体高,什么原因,无咯血病史。
赖晓宇:
近期曾间断少量接触化工原料,自诉有刺激性气味。
Xie小樯:
白血病肺部浸润
吴婧:
我觉得有树丫,是血管得树丫,血管增厚
赖晓宇 :
有胸腺瘤
吴婧:
提示血管病变
对,有胸腺瘤。会不会这样存在免疫低下?到底如何一元呢。还是那个是淋巴结,淋巴瘤去一元
雪狐7305 :
HP不大支持的是激素治疗效果不佳
我也觉得是气腔病变
赖晓宇 :
开始应该还是气道,HP
后面激素用了,会不会继发感染
若晗 :
没有测T细胞亚群
吴婧:
为什么有的血管周围会闲置
Xie小樯 :
支气管的树芽确实不太像,仔细翻图,小叶中央结构被衬托出来了
枷黎 :
这两幅图像看着很像是淋巴道分布
弯弓射大雕 :
青中年女性,有哮喘史30年,有气体吸入史,临床咳、憋、热就诊;双肺弥漫性结节状玻璃影及树芽征。肺内有空气潴留。考虑:1、过敏性肺泡炎。临床有气体吸入史。2.肺含铁血黄素沉积症。3、弥漫大B
吴婧:
特点是气道的吗?我感觉不是气道啊,气腔结节会各自有一定间隙,不会成片的。应该是间质的才会融合且是毛玻璃,至少是间质分布
琦遇 :
感觉还是血管源性的
起初感觉是气道
南边 :
临床有啥提示?
30岁女性
化工厂行政工作,因工作需要,近期曾间断少量接触化工原料,自诉有刺激性气味。
化工厂的,少量接触刺激性气味原料,这个病史是否警惕过敏或其他吸入性损伤
总过敏原(总IgE)(TotIgE)171IU/ml↑
这个有价值吗
吴婧:
一条条的,不像气道分布,但是如果淋巴分布会到胸膜 的边,这个不到边
再加上这个患者贫血,我支持血管来源
风之子:
高一点,意义不大
南边 :
肿瘤标志物高一点
看CT吧,请问两次有变化吗
吴婧:
不是太高
丁云 :
应该是气道来源
谢加平 :
胸膜下间隙清楚,排除了淋巴道
南边 :
一周有变化,恶性符合吗?
雪狐7305 :
少数恶性程度高的可以变化,血液系统肿瘤
Coke with ice :
临床的老师解读一下临床资料
吴婧:
淋巴瘤激素可以好转
若晗 :
呈结节样改变明显
丁云 :
吸入性考虑
吴婧:
肿瘤指标还好啊
谢加平 :
复查有加重,小叶间隔增厚,网格状结节
赖晓宇 :
会不会后期继发PCP
弯弓射大雕 :
十1,两次对比加重了
joyzhy :
吸入损伤,先气道、后修复变成间质了。
良孑 :
感觉是淋巴道病变,而不是气道,磨璃玻背景内有弥漫性点状高密度,有否肺泡微石症或淋巴样肿可能
雪狐7305 :
如果没有之前的免疫缺陷,短期使用激素不至于就发生PCP
南边 :
看看病灶所处的位置吧
间质?肺泡?
这是第一次的
吴婧:
能一元不两元
风之子 :
血管周围都很干净
赖晓宇 :
肺泡
南边 :
大家看到啥病灶?磨玻璃、结节
吴婧:
串珠的结节和毛玻璃
沿着血管周围的渗出
赖晓宇 :
胸膜下,叶间干净
雪狐:
双肺弥漫的磨玻璃和小结节,胸膜下受累轻
如果说腺泡结节,有一些太实了
王崇军 :
支气管血管束周围也干净
嘻嘻🤭 :
胸膜下闲置
琦遇:
肺动脉周围渗出
南边 :
胸膜下线还是清楚的
张延军 :
肺泡结节,小叶间隔清晰、
吴婧:
动脉也不到边,气管也不到边
南边 :
这些是肺动脉吧
王崇军:
分布不均匀,也支持腺泡结节
琦遇:
感觉不是典型腺泡结核
南边 :
血管来源?
肺动脉周围这么干净?
罗保卫:
胸膜下干净符合血管来源吗?
若晗 :
治疗后结节明显
Xie小樯 :
肺动脉充血性不支持,
南边 :
这提示啥?
吴婧:
为什么有一些血管周围会闲置,是动脉还是静脉
张延军:
血管周围干净
Xie小樯 :
肺静脉系统回流受阻支持
南边 :
提示黑边征
提示病灶与支气管血管束有间隙
病变在肺泡
不在间质
谢加平 :
叶间裂周边清,也不支持血管来源
吴婧:
要看什么血管
Xie:
干净的就是肺动脉,衬托出来的是肺小叶
罗保卫 :
血管周末也干净,支气管血管束来源也不太支持吧。
风之子 :
闲置有点多
吴婧:
支气管血管束的间隙会是什么
会不会肺泡沉积的出血或代谢物质
丁云 :
气道来源没问题
琦遇:
肺动脉就可以
肺静脉的可以到胸膜
肺动脉的病变不一定在胸膜上
罗保卫:
气道来源支气管壁也不厚啊!
腺泡原发?
日月@中心 :
这个胸膜有结节
丁云 :
你这个胸膜下有
南边 :
首先确定是不是肺泡性
先定一下病变位置
然后我们再继续
如果定位都错了,分析的方向就不用说了
我们先定病灶的具体解剖位置
应该是肺泡
内外都有,上下都有,比较平衡,相对肺尖、膈上少一些
琦遇 :
下肺为主?还是病灶下肺先出现的呢?
吴婧:
按照这个思路应该是hp但是应该不是
Xie小樯:
我支持吴老师的看法
罗保卫:
原发于肺泡来源。就是肺泡内被填充了。
间质不厚血和水怎么来的。
南边 :
如果肺泡性为主
那些可能?
吸入性:HP、吸入性损伤;肺泡本身:PJP、出血性病变
这个人脾也大
本来蛋白沉积也要考虑,但是好像网格都没看到
吸入性损伤一般应该是小叶核心区域的气腔结节明显
赖晓宇 :
原发,继发
吴婧:
吸入的,hp,代谢性的物质沉积,
丁云:
吸入特殊物质损伤,代谢性都有可能
蛋白沉积不像
罗保卫 :
肺泡上皮细胞原发物填充。
那就要考虑肺泡蛋白沉积。
吴婧:
pap静脉没有扩张?
南边:
但是这个好像不明显、过敏倒是可以
琦遇 :
核心小肺动脉渗出性改变 感觉
吴婧:
goods和pap好像是有一点关系
我觉得不是hp
应该前纵膈的病变,气喘40年,贫血,肺内病变应该一元都有关系
南边:
pjp也可以
但是病史好像有点不符合
雪狐7305 :
是的,气腔来源,会考虑HP,pjp,肺出血类疾病,PAP,但是如果没有免疫缺陷基础,PJP应该不是,HP,激素疗效不佳,而且HP一般不会脾大,而且放在周三,曹老师一再说这个病例有意思,所以可能性不大,肺出血类疾病,有支持点,因为有贫血
所以会考虑肺含铁血黄素沉着症,当然,肺含铁血黄素沉着症也需要找病因
春秋 :
肺动脉粗不粗?
南边 :
血播结节,胸膜下一点结节都没有说不过去
含铁血黄素沉积可以符合,总要有病因吧
贫血所致?
雪狐7305 :
PAP,看不到典型铺路石征,也不好解释贫血,不大支持,
罗保卫 :
肺泡原发来源的疾病谱,肺癌也是可以的。
Coke with ice :
答案提示:注意胸腺。
赖晓宇 :
那就对啦
和免疫力有关
吴婧:
淋巴瘤吗,还是什么?
特殊感染、马尼什么的?
赖晓宇 :
低病种球蛋白
吴婧:
免疫低下会激发pap,感染和淋巴瘤一起都是
韦学 :
淋巴回流问题吗
Coke with ice
还要继续提示吗?
我把我自己的分析思路分享大家一下吧,我是指的我没有看答案的时候。
第一眼看见上肺病灶的表现,第一感觉,HP,PJP 等。
后来我看到下肺
看到这里的时候
加上胸腺病变。
结合上肺表现,大家看到这里,有什么想法
疾病谱?
我第一反应,转移瘤,指的血源性转移。第二个,血播感染。第三个,间质性肺部的间质性炎症活动期
雪狐7305:
哪里提示了低丙球?病例里没给球蛋白数值啊
吴婧:
不猜,我猜pap
罗保卫 :
肺动脉狭窄了。
雪狐7305 :
GOODS,不可能肾功能正常
吴婧:
不是goodpasture
吴婧南京市第一医院放射科:
我一定有什么知识遗漏了
Coke with ice:
我们再来
吴婧:
第一反应淋巴瘤
Coke with ice :
这是树牙征吗?
赖晓宇:
不一定
赖晓宇 :
血管和淋巴也可
吴婧:
血管撑大的支持
罗保卫 :
不是
Coke with ice
这里我当时连续翻了很多遍,当时没有视频。图像比较少。
吴婧:
但是血播的转移我不信
雪狐7305 :
哦,那我弄错了,我以为你说的是Goodpasture
丁云:
血管
吴婧:
除非pttm那种
血管内栓子
Coke with ice :
嗯。后来经过视频证实,这是增粗的血管分支。不是树芽。
赖晓宇
看来是转移了
吴婧:
絨癌
南边 :
转移
Coke with ice :
我们简单总结一下,双肺弥漫性病变,磨玻璃,下肺明显,血管增粗、胸腺病变
胸膜下和中轴间质受累不明显。
吴婧:
早说了说血管内的结节
赖晓宇:
不符合绒癌
蓝天白云 :
瘤栓?
吴婧:
当然,是他提示的,应该就是,我见过,很符合
摘星空竹子
肺动脉瘤栓
吴婧:
就是血管内结节和磨玻璃
joyzhy :
血播的话,为什么不贴着胸膜呢。
Coke with ice :
来,我们再仔细看看
这是不是增粗的血管?很明确。而且几乎到胸膜下了。
吴婧:
不是血播
雪狐7305 :
肺动脉形态还好啊,应该不是PTTM
Coke with ice:
再看这里。小叶间隔。
曹老师精彩分析
仔细看这个小叶间隔,疙疙瘩瘩,这里面不简单啊。复查更明显。不得先猜肿瘤么
刘纯老师说了一句很经典的话,血液系统的疾病可以进展很快。另外,这个支气管血管束旁的闲置,我个人是这样琢磨的,它和胸膜下闲置是一个道理,包括叶间裂旁也没受累。因为支气管血管束就是个鞘,邻近组织也属于近胸膜下的末梢肺组织。它俩的机理应该是一样的。回头看看这几个病例,今天晚上的疑难病例,孔老师的病例,其他公众号的病例,还有傅老师的病例,有一个很重要的共同特点,就是有中央带分布明显,胸膜下轻的感觉,类似于单侧肺的蝶翼。病变继续进展,虽然病变弥漫,而且上肺轻,下肺重,有的可以看到闲置了。这些病变虽然都是淋巴瘤,但是亚型完全不同,影像特点或许千差万别。细读的时候,建议同一亚型进行分组找特点。
再就是淋巴瘤是血液系统疾病,我觉得它来源于血,不能完全按照淋巴道病变的思维去思考它,需要考虑到血管的因素,看病变亚型,看阶段,综合分析特点。
想更精深的病理影像对照,需要病理支持,也需要病例支持。
闲置是不是和回流有关。正常情况下血液和淋巴都是向心性回流,另外就是淋巴的发育分布相关,次级肺小叶内是淋巴组织,小叶间隔是淋巴管,同样是肿瘤,次级肺小叶内就是磨玻璃,小叶间隔的淋巴管粗,就是堆起来的一个个肿瘤的疙瘩,再就是血管直径,次级肺小叶的肺泡隔是毛细血管水平,小叶间隔内的静脉粗一些,是小静脉水平。这个病例就是小叶间隔重,次级肺小叶内轻,胸膜下轻,中央带重。血管增粗属于继发征象。
我是按血管内大b的病理特点分析的。欢迎老师们分享指点。
结果
病例思考及启示
影像及临床特点:
1.双肺弥漫,对称分布。
2.结节状影、微小树芽或拐枣样影等相互交织成小片状影、以及片状影等,密度较均一,但细节丰富多彩。
3.肺血管及胸膜下干净,几乎未被累及(病变回避或者闲置),这特点相当明显。仅此几乎可将肺水肿完全排除在外!
4.两肺病变变化相当快,一度几天内明显吸收。此外曾经融合成片,相当均匀,之后下肺条索样变迁并延及胸膜……
分析及思考:
1.病变广泛弥漫,但回避肺血管及胸膜下,一般不属于传统的肺间质淋巴道来源或病变。
但我们似乎没能观察到大量腺泡结节的那种堆砌感,似乎更多为“拐枣样”迂曲管道影,放大图像仿佛扩张的“毛细血管网”,尽管它们同样蜷缩在腺泡小叶区域内。这些病灶似乎与支气管缺乏关联性。
诚如部分老师精彩分析,部分病变可能在“血管内”—毛细血管及其前后。
发生于毛细血管以及前后病变,可能会联想到血管内弥漫性大B细胞淋巴瘤……
2.同样需要思考的是仅凭我们观察到的影像改变与血管内弥漫性大B细胞淋巴瘤关联性有多大,在病理机制上有多大的排他价值?这也许是我们今后应当探讨和学习的。
诚然,本例年轻女性,临床病程相对长,贫血,肝脾肿大有一定提示性意义。或许还有前上纵隔胸腺区域那个包块。
可惜没有提供乳酸脱氢酶(LDH)资料,这对于诊断,尤其是治疗观察有一定参考意义,但本例未提供相关资料。
3.双肺表现能够完全排除肺淤血后形成的肺泡含铁血黄素沉积吗?(淡然,本例没有长期咯血)
4.雌激素代谢异常所致的毛细血管扩张能够排除吗?(当然,本例没有肝硬化等疾病证据,肺部病灶也过于广泛)
5.甚至肿瘤性微血管病(同样肺部病灶也过于广泛)等等。
6.就本例而言,在弥漫性大B细胞淋巴瘤基础之上,我们怎样解释几天之内部分病灶迅速消弭,继而死灰复燃、快速进展的表现,我们真能够完全排除同时存在的其他病理改变(如过敏)吗?
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