[易错与误判] “创伤超声重点评估对心包积血的误诊”的相关临床知识、影像表现及鉴别诊断（建议收藏）

创伤超声重点评估对心包积血的误诊

影像表现

在进行创伤超声重点评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）时，心外膜脂肪垫可能与心包积血或心包积液相混淆。这种情况常见于肥胖患者，超声显示无回声（图1）。为避免误诊，Blaivas等建议在改良的剑突下切面观察，将探头与皮肤表面形成夹角，可显示下腔静脉（inferior vena cava，IVC）汇入右心房及邻近隔肌的右心情况，还能探查到任意量的非包裹性心包积液。该切面还能观察到下腔静脉在突然吸气时至少塌陷50%。下腔静脉塌陷程度小于50%则提示中心静脉压升高，可能由于心脏压塞所致。观察IVC汇入心脏无需耗时太长，不会明显增加FAST检查的时间。

当患者病情稳定时，如果采用剑突下切面观察仍然无法鉴别心包积血与心外膜脂肪垫，则可进一步行CT检查以快速鉴别（图2）。

FAST评价心包积液的其他误区常见于穿透性心前区损伤者。这类患者可能同时存在心脏及心包撕裂伤，由于血液可能会流入胸腔内，心包可无积血。

重点

FAST是一种快速分拣手术患者的方法，越来越被急诊科和放射科医生所青睐。然而心包积血的假阳性诊断会导致不必要的开胸手术。

临床相关知识

诊断困难常见于不稳定钝性创伤或穿透性创伤患者。另外当患者出现血液动力性休克伴无脉性心电活动时，应进行急诊心包超声检查，这是因为心脏压塞较易治疗。而急诊床旁超声心动图的使用也日趋广泛。

FAST的优势在于可在复苏过程中使用，技术娴熟的超声科医师在数分钟内即可完成检查。尽管研究报道过的FAST的敏感性及特异性有较大差异，对于血流动力学不稳定的钝性创伤患者，仍有助于准确评价心包及腹腔积液。对FAST评估阴性的患者，有必要进一步行其他检查以防漏诊其他重要损伤。

鉴别诊断

当心包内发现低回声影填充时，鉴别诊断包括包积血、其他病因所致的心包积液及正常心外膜脂肪垫。

教学要点

在进行FAST检查时，心外膜脂肪垫可能与心包积血相混淆。警惕此类陷阱能避免对危重症患者的过度治疗。如果FAST检查为阴性或无法确定，而患者临床体征支持腹部创伤时，建议进一步行CT检查。

 图1  54岁男性，钝性创伤。A.进行FAST检查，剑突下切面图像显示右心室壁与心包（白箭）之间的心包腔（*）存在明显的无回声区，提示创伤性心包积血。B.同例患者增强CT显示心包（白箭）下存在大量脂肪（*），这在前述超声检查时类似心包积液

图2  28岁男性，穿透性创伤。A.进行FAST检查，剑突下切面图像显示右心室（RV）肌壁与心包白线之间存在心包积液（*）。B.胸部增强CT证实为心包积血（*）