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joyzhy:
中年男性咳嗽，影像双肺支气管血管束分布结片实变，部分小空洞，周围细小结节、磨玻璃密度。临床炎性指标轻度升高，穿刺活检较多浆细胞及淋巴细胞、中性粒细胞。诊断炎性病变没问题，1 非感染性炎症，a：血管炎，虽然anca阴性，但是结片、空洞、穿刺中性粒、淋巴细胞仍需考虑 。b：igg4相关肺改变，影像表现不太了解，只记得其病理有浆细胞和纤维。 2感染性炎性，很多病原学检查均为阴性，但感染后机化，放待排。最后 IgG4相关肺改变>血管炎>感染机化
那个人:
中年男性，没有特殊宿主因素，咳嗽一周，不发热。没有上呼吸道症状，血常规轻度贫血，淋巴细胞轻度下降，肿瘤标记物轻度异常，结核相关检查阴性，隐球荚膜实验阴性，血管炎阴性，病理浆细胞，淋巴细胞及中性粒细胞，未见肉芽肿，血管炎及机化样改变。影像，多发结节，斑片实变，磨玻璃，小空洞，多发索条影，树芽改变，血管似乎有增粗，胸膜下，支气管束分布。局部支气管壁增厚，实变内支气管有扩张。纵隔淋巴结不大，无胸水，无钙化。临床，特别基层，这种病例真头痛。影像是会首先考虑结核，会再次灌洗送Xpert，如果好的标本阴性，可能会排除。排除了结核下步可能重点再排查血管炎及肿瘤，肿瘤顶多能想到淋巴瘤。如果血管炎，肿瘤确实不能明确，还会寻找下特殊病原菌，是否考虑op？顶多最后想到少见及罕见病lgg4相关疾病，这个诊断太难。期待结果。
谢加平:
两肺叶胸膜下多形态病灶，实性为主，边界清，部分边缘平直，右肺上叶后段病灶边缘引流的支气管壁增厚（炎性特点），厚壁干性空洞、右肺上叶前段胸膜下实性病灶周围见小叶间隔增厚，右肺中叶胸膜下以次级肺小叶为单位见清楚GGO，临床试验检查排除TB、隐球、曲霉菌、血管炎等，影像特点肿瘤不支持，CRP值反应高穿刺病理组织见间质纤维增生，较多浆细胞、淋巴细胞和中性粒细，考虑Ⅰg4相关肺炎，建议血清Ig4蛋白检查！
若晗:
年轻男性，两肺多发片状，斑片状渗出，伴小结节影，可见有空洞，支持NTM。鉴别op。
衡妈:
两肺多发实性伴磨玻璃晕病灶，部分伴有小空洞，空洞腔内干净；胸膜下分布为主，病灶部分呈楔形，长轴支气管走形；部分实变内可见支气管充气征，达胸膜下堵塞；整体表现模糊。点晕征的疾病谱，影像表现再加上穿刺结果肿瘤性病变先除外，感染性病变可能大，隐球菌荚膜实验阴性，结核相关检查阴性，先除外；疱疹病毒年龄和影像分布不符合；血管炎待排IgG4相关病变待排，PCH/PVOD、寄生虫影像不典型。总体还是倾向血管炎 IgG4相关病变。
binby:
多发结节斑片，与支气管血管关系密切，部分空洞及晕，周围点条间质改变，无钙化，胸水，无淋巴结肿大，炎性指标改变不明显，菌多个指标阴性，考虑特殊类型血管炎。与结核类似的马尼，没有淋巴结和免疫相关病病史，而且淋巴结不大，NTM，抗酸染色应该有重叠的。抗酸阴性，而且空洞有点厚壁，小，支持征象不多。恶性不不支持。
张延军:
双肺多发斑片状高密度影，边缘平直且界不清，周围散在树芽及条索影，病变以右肺上叶为主，前段病变内见空洞影，内壁光滑。临床咳嗽咳痰一周，C反应蛋白升高，考虑感染，IPA?血管炎?
琦遇:
考虑特殊感染性病变鉴别IgG4相关性病变，奴卡?没有提示多系统受累，马尼可能性不大，左肺中叶混合型GGO 和别的病变有可能不同源，二元?感觉还是不能排除TB。
丁云（药剂科）:
是良性的还是恶性的?首先我们考虑感染性的？还是非感染性的？
张小林:
血管炎？IGG4？鉴别诊断特殊感染类。
蔡磊:
双肺多发斑片、结节并磨玻璃影，沿支气管走行、近胸膜面分布，刀切、平直为主，支气管进入后变窄消失；小空腔，空腔内似有小液平，周围条索影伴树芽、临近支气管被动牵拉扩张，结合临床病史及实验室检查，淋巴瘤？OP?
摘星空竹子:
OP或IgG4相关性肺炎
涂涂万金油`:
小叶，肉芽肿，坏死，感染优先考虑诺卡，病理是浆细胞浸润，鉴别一下
不吝慷慨:
血管炎不是也排除了吗？肿瘤也排除了吧？肉芽肿性炎考虑吗？奴卡菌感染，血象和crp高得也不多啊！
binby:
奴卡血反应感觉不够？没糖尿病，纠结。不过贫血算不算一定程度免疫受损。
丁啸:
奇奇怪怪的影像，有增殖有空洞有可疑磨玻璃出血有淋巴管炎，第一感觉肺吸虫。
那个人:
考虑寄生虫蛮不错的@江苏无锡五院呼吸 丁啸?怎么想到这个的
临床指向性，哪里提示寄生虫，丁老师谈谈。
丁啸:
Igg4也见过类似的，但是这个是没有腹部等其他症状，感觉就是肺吸虫或者igg4之一，IgG4属于那种炎性病变?病理上没提嗜酸，先说的浆细胞，病理有些像igg4…临床没有指向寄生虫的地方，我只是觉得影像是有可能的
那个人:
谢谢，以后多一种思路
说真的，从头到尾没想到过寄生虫
binby:
有隧道征？把常见的理了一遍都没捞到觉得符合的，难，NTM，马尼也不大像
琦遇:
IgG4可能性大些，浆细胞有意义，混合型GGO，@姜春雷青岛市立医院放射科?TB咋排出的？
不吝慷慨:
嗜酸粒细胞不高吧？结核，隐球菌，奴卡，GPA等肉芽肿性炎都排除了，IgG4属于哪种炎性病变？较多的浆细胞，中性，淋巴细胞浸润，病理不是肉芽肿性炎
丁云（药剂科）:
浆细胞，中性，淋巴细胞浸润基本排除结核，各位老师影像特点有哪些？
binby:
病灶很多但树芽不明显，结核不像，不够多态，分布部位。还有抗酸等都不支持，空洞，晕，支气管血管关系密切。外周病灶。
有些病灶小也有空洞。
琦遇:
有小叶间隔增厚琦，实变，部分支气管截断，树芽征，空洞，胸膜下楔形实变。
不吝慷慨:
增殖性炎表现，IgG4，为啥不给个血清IgG4?
twn:
间质纤维组织增生，跟IGG4
丁云（药剂科）:
万一不是呢？丁老师，寄生虫的特点有哪些？
丁啸:
相信第一感觉吧，我猜肺吸虫＞igg4，多形态，气道，间质都受累，对，寄生虫典型的有隧道，出血晕，空洞，结节等，不规则
琦遇:
寄生虫我真没过脑呀，晕征，隧道征，嗜酸粒细胞偏高。
那个人:
但这么多病灶，血常规，病理没嗜酸，还是蛮疑惑。正常的，哪里高了@万琦 辽宁沈阳结核医院?
joyzhy:
席纹、纤维 浆细胞 淋巴细胞，病理看着符合igg4
衡妈:真菌感染是不是排除了？
琦遇:
@江苏无锡五院呼吸 丁啸?这个没有晕征吧?，GGO边界很清楚
涂涂万金油`:
感染：诺卡?非感染：IgG4
丁啸:
这块感觉像出血Spe也会出血，但是总感觉这个不像普通spe
wj:
有答案了？有空洞直接排除。隐球菌，低毒细菌，还有进一步答案吗？但是，形态有一点太一致了
那个人:
这个怎么解释，免疫疾病没空洞？具体点行不
琦遇:
部分支气管壁厚，提示气道来源?不同阶段
提示慢性，影像上确实像TB，NTM?
binby:
这个临床没啥特殊的，这个人哪里人？有旅游史吗？不过现在疫情要出去也难。
丁云（药剂科）:
病例一结果：IgG4相关性肺病（使用泼尼松治疗半月后复查肺部阴影基本消失）
结果
丁云（药剂科）:
病例一结果：IgG4相关性肺病（使用泼尼松治疗半月后复查肺部阴影基本消失）
wj:
不符合，有空洞不符合标准，激素能好的，血管炎也能好，机化也能好。igg4诊断很严格的，诊断依据何在？病理都不能确诊。
binby:
那还是血管炎自身免疫类，IGG能定？腹部有问题吗
丁啸:
这个估计是病理进一步查Igg4了。
丁云（药剂科）:
twn:
不一定真空洞
丁啸:
Igg4的影像也真是奇奇怪怪，这个病人有些淋巴管炎。
洪桥爱:
组织坏死是诊断IgG4-RD的反指针，但是在腔道脏器里，可以出现小灶坏死，但是在腔道如果有大片或条带状坏死，同样是反指针。
不吝慷慨:
能开始想到IgG4太厉害了。还是那个问题，IgG4既不属于肉芽肿性炎，也不属于淋巴增殖性病变
南边老师分析
南边:
临床有啥特点，IGG4属于免疫性疾病，很少空洞，这个病史说白了查了一圈，啥都没找到，我标注一下影像的特点
1、多灶性，病灶的分布：胸膜下、沿血管束，胸膜下为主
南边:
这些沿血管束走向
南边:
实变灶楔形与胸膜，垂直为主，边缘平直，内部有小空洞
南边：
支气管远端堵塞，但是远端稍膨大
:
南边:
这些都提示局部有纤维组织，收缩，提示机化或肉芽肿性病变
实变灶周围有GGO，但是GGO边界清，一般提示：1病灶吸收阶段形成纤维化，2小叶间隔阻挡
南边:
这里有一些卫星灶，炎性应该没问题，问题是：急性炎症？慢性炎症？慢性炎症急性发作修复阶段？这些病灶是同一个阶段的病灶？还是多个阶段的病灶？
南边:
我说一下我的观点
1、病灶多灶性，分布胸膜下、沿支气管血管束走向；
2、病灶总体比较单一，但是边缘平直、有收缩特点。
定在炎性，不支持恶性，支气管远端堵塞，但是局部膨大，一般来说就不是支气管病变，病灶的变化不一致，我认为是不同阶段的病变聚集，也就是这个病史是不一定可靠，应该是反复发作的病变，慢性病变，急性发作，只是也有修复了再吸收。但是一般IGG4一般是指气道周围组织增生、肺泡腔机化、小静脉炎，还是真的罕见，不太熟悉这类空洞的，除非刚才那位老师认为不是空洞。我以为是啥病继发的SOP。虽然只有一次，但是看到多时间段的病灶存在，我推断是病灶此起彼伏。说实话IGG4我先入为主排除了，小叶间隔及中轴间质的增厚都有。
疾病总结
讲在后面的话
患者中年男性，非易感人群，临床表现相对轻微，没有其他组织器官损害依据，影像检查符合炎性，临床、病理检查未能获取病原学及肿瘤学依据。病理学倾向IgG4相关性肺病，本例临床纵有适格之处，但未能确诊。
IgG4为免疫介导的慢性炎症，临床及影像以“块状影”为主要表现，无论是病理还是影像，无论是肺内还是其他组织器官病损，都较少有表述“坏死空洞”。缺乏血清IgG4资料也引以为憾。
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