文献学习•心包脂肪坏死

        心包脂肪坏死（Pericardial Fat Necrosis）的主要临床表现是胸痛，类似于冠心病的急性发作的表现。疼痛通常突然出现，没有任何征兆，位于胸部前方的下部。可以辐射到颈部肩部，并在深吸气时加重。心电图显示通常正常或窦性心动过速，常规血液检查和胸片的结果往往正常。

      CT检查是发现和诊断心包脂肪坏死的有效手段，不过很多放射科医师对本病缺乏了解，经常会出现漏诊和误诊的现象。CT显示为在心膈角区域团块状的回声略增高的脂肪团块（参阅：跟着CT/MRI学超声：Fat stranding），多成卵圆形或三角形（图1）。

图1 心包脂肪坏死的CT所见。左侧心膈角处略高密度脂肪团，呈卵圆形。

       无论是临床医生还是影像科医生，对于心包脂肪坏死都缺乏了解，因此本病的漏诊和误诊率其实非常高。有几项回顾性研究显示，以胸痛在急诊就诊的患者中，心包脂肪坏死大约占2%左右。在其病程的早期，心包脂肪坏死多被误认为是一种严重的疾病，尤其是心肌梗塞或者肺栓塞。而在后期，影像学上又表现为类似心包囊肿、心包或肺肿瘤病变。因此，不熟悉这个独特的临床放射学状况，误诊和管理不当是不可避免的。

       心包脂肪坏死发病年龄从儿童到老年人都可发生，平均发病年龄49岁。更好发于左侧心膈角。发病机制认不清楚，可能是心包内脂肪组织的扭转和梗塞，但肯定与肥胖无关，部分病例伴有心包脂肪瘤。

        心包脂肪坏死是一种自限性疾病，大多数病例可以自行缓解，了解认识这一病变可以避免不必要的临床干预。

       关于 心包脂肪坏死的超声表现的文献极少。但是根据对这一病变的初步认识，我认为超声是能够及时发现和初步判断 心包脂肪坏死的。作为超声医师，特别是从事急诊的超声医生，了解这一疾病可能有助于本病的及时诊断。从剑突下扫查，超声检查可以清楚地显示心膈角。再根据我们已有的超声关于腹腔脂肪梗塞后表现为高回声团块的知识，我们猜测心包脂肪坏死在声像图应该表现为心膈角区域的高回声脂肪团，彩色多普勒超声内部无血流信号。

        文献检索仅仅发现一例儿科患者关于心包脂肪坏死的超声表现的报道，正和我们上面的猜测一样表现为心膈角区域的高回声脂肪团，彩色多普勒超声内部无血流信号（图2）。

       图2  13岁男孩心包脂肪坏死声像图。心膈角区域的高回声脂肪团（星号），彩色多普勒超声内部无血流信号。箭头所示为少量心包积液。（引自Alomari L, Khushaim A. Diagnosis of Epipericardial Fat Necrosis on multimodality imaging in a pediatric patient: a case report and review of the literature. J Radiol Case Rep. 2020 May 31;14(5):16-24. ）

图3 13岁男孩心包脂肪坏死CT所见（箭头所示）。（引自Alomari L, Khushaim A. Diagnosis of Epipericardial Fat Necrosis on multimodality imaging in a pediatric patient: a case report and review of the literature. J Radiol Case Rep. 2020 May 31;14(5):16-24. ）

      因此，通过本病的学习，提醒我们超声医师应该养成一个习惯——对于因急性胸痛来诊的患者在行超声心动图或上腹部超声检查时，应该习惯性观察一下心膈角区域，以及时发现可能存在的心包脂肪坏死，为临床医师及时作出正确诊断提供线索，从而避免不必要的医疗干预。在急诊情况下，对于急性胸痛患者，心包脂肪坏死必须被视为一种潜在的鉴别诊断。