这个病例我觉得大家说的都非常好，都有道理，但是影像学我们要给出鉴别，我认为确实要找到它我们要把握的东西，大家普遍给出这个结论，都有一定的道理，但是能不能够打动我们，说服我们，最后建立一个非常完美的逻辑，然后最后做出一个诊断，可能和我们真实非常接近，在我们讨论过程中，让我们怎样找到证据链条，然后形成一个完整的逻辑关系，然后对这个诊断比较准确，特别是影像，影像是我们的法宝，影像是我们的抓手，影像是我们的根本，完全凭这一点，可能会出现偏差，所以我对这个病人的理解，这个病人是个男性34岁，病程只有半个月，出现了症状在半个月之前，出现了会阴部的一些表现，这个表现显然又和这个病变关联起来，那么在这个基础上才会对病变影像学做细致的观察，现在我们看到的这个情况的表现，就是囊性病变为主，占据了椎管的骶管部分，而且在髓外，在蛛网膜下腔，可清晰看到对周围环境影响，这个影响体现在什么地方呢？马尾神经被粘连了，两侧脊膜改变，蛛网膜增厚很明显的，而且有非常显著的强化，在病灶中间主体部分看到周边是环形强化，而内部形成一个囊，那么囊和环关系还是比较均匀，囊壁厚度比较均匀，周边是个环形强化，而内部形成一个囊，这个囊是弥散受限的，再往下看尖端有朝下改变，这个病人从他的年龄情况，病程情况和临床和影像情况，我认为一定有感染，但是对这个地方感染较为罕见，诊断为化脓性感染也是很罕见，因为其他地方没有任何东西过来呀！第二个单纯结核也是极为罕见，那么我们就会想到早先就有一种病变，我觉得应该以最常见病变出发，因为我们一生都在诊断常见病，多发病，而不是去碰一些罕见疾病，那么刚才大家讲了几种病，包括小脑、松果体等鞍区常见恶性肿瘤播散下来，就是一个思路，比如说小脑半球成人髓母，鞍区附近及松果体相关生殖源性肿瘤种下来，那么能不能种成这样，能不能种成一个囊，能不能种成两边膜的厚，我觉得可能有一点难度，因为它种下来都是所谓的结节，挂在软脊膜上或挂在蛛网膜上，而这个病人显然在这个地方形成局部的根据地，病灶在周围形成非常明确的环境影响，我认为从上面种的可能性很小了，那么在这个地方，长的原发的有没有？也有，刚刚有个老师提到尤文，这个年龄段也可以的，但是尤文改变，空的囊太大，周边环境的影响也过分，我倾向于原先这个地方有一个比较常见疾病，比如说，不一定对，成熟性的畸胎瘤、皮样囊肿继发感染，引起了周围的一系列炎性改变，对这个解释可能就比较通，首先这个解释理由比较通的是，这个病是常见的，在这个地方是常见的，表现也是可以的，而他半个月病程临床表现而是有继发感染导致的，那么在这样解释过程当中，我们抓住这么一个整个疾病发生发展过程，抓住这个疾病年龄段特点，也抓住这个疾病在这个地方高发病基本的证据，所以我觉得可能性最大的，形成这个链条最完整的，这个地方有原先的一个病变，病变可能性大的，成熟性畸胎瘤，囊性畸胎瘤，皮样囊肿或者是个表皮样囊肿也是可以的，总之是一个较为常见的病，继发感染导致的一系列改变，其他的可能性也会有的，认为可能性较小，把一些排除的就排除掉，如果我们要左顾右盼，或者是瞻前顾后，容易出现摇摆，那么我们最大的可能诊断就是错了，我们相信错了，错了要错得值，错的有道理，影像思路才能坚定不断的建立起来，我们端了一箩筐的病变，让我们一生当中都不坚定，我倾向我们能不能更坚定，我们说第一、第二、第三能不能想到了，想到了纷杂的思路当中已经把他坚定和排除，所以我们哪怕认定最后的结果有出入，我觉得还是要坚持下去。因为我们对他的这个疾病，认识从整个源头开始，它的起源发生发展病变的过程，包括年龄段引起的一系列改变形成的，所以这个诊断从我的内心角度而言，我是自信的，那怕错也是值得的。病例二其实还是很有难度的，更重要的层面在于对这么多有这么号召力的群，队员这么多，心里压力还是很大。但是，我理解我们对影像诊断要去坚定一种信心，我认为现在看到的这些影像征象，看到疾病生长方式以及疾病年龄段、性别以及临床表现综合之后，这种严密逻辑我认为非常重要，跟前面讲的病例一样，有些时候错也要错的值得。关于这个病例大家想的一些病非常好，非常正确。能想到的病，比如说大家想到比较高发的副神经节瘤，也就是神经内分泌肿瘤——现在新的版本，我觉得也是可以的，因为这个年龄段和部位完全可以的。第二个能想到就是室管膜瘤也是可以的，因为这个地方也是高发的。当然我们还要想到的脊膜瘤也是可以的，但是这个病例生长方式，比如说看它整体感觉脊髓膨大一样，信号变了一样，然后在第二副图上还能看到一些马尾粘连部分，那么在第二幅图上面看到生长时候被包绕脊髓结构，把脊髓揽入中心，整体感觉不是太硬，比较软，在椎间盘区域挤成塑形。69岁，男性，而且5个月病程，现在加重一个月，总体改变，我觉得生长方式，年龄段以及临床过程给我们提醒是，更有效、更有价值反应这个疾病起源发生发展，也就是说，我现在对这个病，这个年龄段，长成这个样，围管生长，生长软的爬行，形成这么个塑形改变，我认为淋巴瘤可能性比较大，而且我认为最大，让我做其他的第二个、第三个准备选项，我可能都不会去选，原因我对这个疾病认识发生发展这么个方向，走的趋势，还有刚才前面那位老师找的骶前有个结节，是否可靠，如是可靠，诊断淋巴瘤可能性更大。第五张图，也有二个，这些病灶当中，淋巴结或者是结外器官上会有一佐证，总体而言，从这条思路下来，更倾向，更认为是淋巴瘤，其他鉴别诊断支持力度不够。
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