[易错与误判] “少见的胫腓骨应力骨折”的相关临床知识、影像表现及鉴别诊断（建议收藏）

少见的胫腓骨应力骨折

影像表现

应力骨折多发生于胫骨，腓骨很少发生。腓骨的应力骨折主要见于骨干远1/3段，近1/3段十分罕见。腓骨应力骨折的X线表现与其他常见部位应力骨折表现相同，病变局部出现骨膜反应（图1）、骨皮质增厚及硬化带。骨皮质增厚区域有时可见垂直于骨皮质的透亮线（黑线）。纵向的应力骨折很少见，主要发生在胫骨，X线平片显示纵向的不规则骨皮质增厚及髓腔硬化（图2A）。横断CT（图2B）显示连续多个层面骨皮质中断（骨折）。冠状位CT重建图像与MRI（图2C）或骨扫描可以更好地显示病变纵向延伸的特点。

重点

X线平片诊断应力骨折的敏感性不是很高。对临床病史典型的病例即使X线平片阴性仍可做出应力骨折的临床诊断。对临床症状不典型、少见部位及不典型影像表现的病例，诊断较困难。应力骨折可能被误为侵袭性病变，包括炎症及肿瘤性病变。熟悉应力骨折的少见表现有助于正确诊断及避免不必要的活检。

临床相关知识

应力骨折可发生于健康骨反复强负荷损伤（疲劳性骨折）或病理性疏松骨日常负荷损伤（功能不全性骨折）。依据典型病史及影像特征不难做出应力骨折的诊断。如上所述，X线平片表现阴性时不能完全排除应力骨折的可能。对于临床病史或X线平片不典型的病例，CT、MRI或骨扫描可帮助确立诊断。应力骨折经休息后可愈合，但对依从性差的病患可出现愈合延迟甚至进展为完全性骨折。

鉴别诊断

X线平片上局限性骨皮质增厚的鉴别诊断有骨样骨瘤及感染。骨样骨瘤的瘤巢和骨皮质的微脓肿都可能在X线片平上不能显示。局限性骨皮质增厚也可能由于邻近良性软组织病变引起，如血管瘤。曾有一例双侧胫骨应力骨折的报道，发生于肿瘤性骨质疏松病患（副肿瘤综合征）。

教学要点

常见病变的少见征象会造成诊断的困难。放射科医师应知道腓骨也可发生应力骨折，并且应力骨折可以呈纵向分布。断面成像，主要是横断CT对诊断纵向应力骨折非常重要。

图1  13岁，男性，长跑运动员。胫腓骨前后位X线片显示腓骨远段局部骨膜新生及骨皮质增厚（箭头），符合应力骨折

图2 62岁，女性，踝关节前后位片（A）显示沿胫骨远段内侧骨皮质的局限性骨膜反应及骨髓腔硬化密度增高（箭）。胫腓骨远段横断位CT（B）显示胫骨前内侧骨皮质中断（箭）伴骨松质硬化，可在多个连续层面见此征象，符合纵向应力骨折。胫骨远段MRI冠状位T2WI（C）示胫骨远段内侧骨皮质纵行的低信号影（箭头），伴有弥漫性骨髓水肿