肺癌已经成为全球第一大癌症，CT的普及和应用使得早期肺癌患者获益。但同时大量非恶性的肺结节也被检测出来，并引起恐慌，甚至出现过诊、过治现象。大连大学附属中山医院的伍建林教授从肺结节当前热点问题的思考和建议等方面带来了详细的讲解和病例分享。
4大问题：
● 肺结节是什么？
● 肺结节怎样分类？
● 肺结节应用何种方法检查？
● 为什么现在肺结节越来越多？
专家简介
伍建林，二级教授，博士生导师
大连大学附属中山医院 副院长
主要社会任职：
中国医师协会放射医师分会委员兼呼吸学组副组长
中华医学会放射学分会全国委员兼13届心胸组长
国际DICOM标准中国区委员会副主任委员
中国肺癌防治联盟医学影像分会主任委员
辽宁省医学会放射学分会副主任委员
大连市医学会副会长以及中华放射学杂志、中国医学影像学杂志、中国医学影像技术、中国临床医学影像学、放射学实践、临床放射学、国际放射学杂志、实用放射学杂志等十余种杂志常委与编委
伍建林教授讲课：什么是肺结节？
热点问题一、肺结节是什么？
肺结节（pulmonary nodule）是在医学图像上一类阴影的称呼，其概念就是在肺实质内发生的圆形或类圆形的阴影，界限可清楚或欠清楚，其直径≤30mm（或3.0cm），即所谓肺部“病灶”。如果只有一个结节则称为单发或孤立结节，2个或2个以上者可称为多发结节。实际上，“肺结节”就是名字、称呼，类似于生活中的“水果”、“粮食”等称呼而已。
热点问题二、肺结节怎样分类？
1、依据大小分类：肺结节的大小被界定在30mm以内，即直径≤30mm。其中直径≤10mm并＞5mm者为小结节，10mm-20mm为中结节，20mm-30mm为大结节。此外，5mm以下称为微小结节，3mm及以下者为粟粒结节/极微小结节。
2、按照成分分类：
（1）实性结节：病灶成分为实性，密度比较高
（2）钙化结节：病灶大部分或全部钙盐沉着
（3）半实结节：病灶部分实性+部分磨玻璃成分
（4）磨玻璃结节：病灶全部或少部分呈磨玻璃影（如图1）
图1 在高分辨率CT（High Resolution CT,HRCT）
上，四种不同类型肺结节的表现与比较
临床问题与建议：
（1） CT上显示的肺结节，在影像报告描述中一定要规范化测量其大小，如有之前资料比较，注意同层测量的可比性。结节大小的意义：≤5mm的微小结节在基层医院或体检中心管理即可，绝大多数微小结节是良性安全的。值得注意的是多次随访病人需要关注辐射剂量问题，国家出台了医疗放射相关法律法规，对放射检查中的辐射剂量进行规范。
值得一提的是，Radimetrics可查询患者单次检查剂量和累积剂量历史记录，实现辐射剂量记录、监测和报告一体化，是国际领先的放射信息管理平台，更好的保护患者和医疗工作者安全。同时还能改善工作流程，提高工作效率，促进质量管理的规范性和标准化。
（2） AI软件检测结节的敏感性很高，可发现1mm-2mm的极微小结节。但AI检测软件给出的结节大小测量数据通常要比实际测量放大15%-20%左右。
（3） 对肺结节的归类应掌握标准，如”斑片影”未达到结节的征象标准，有时临床上也将其称为磨玻璃结节，从而引起患者恐慌；而其可能是炎性改变，因此需注意对肺部小病灶认征准确性的进一步提高。
（4） 对于多发肺结节应该重点描述主结节和关键结节的征象特点。
热点问题三、肺结节到底用何方法检查？
尽管临床上有多种多样先进影像仪器设备，但目前多层螺旋CT仍是发现、检出、评价和诊断肺结节的首选影像学方法，也可称为“金标准”检查方法，在使用过程中要注意低剂量的把控。
X线平片在临床上应用百余年，尤其20年前仍广泛应用，但越来越显示其存在较明显的漏诊问题。尽管数字化X线-DR也发挥了长期的作用，但对肺小结节、磨玻璃结节也越来越暴露出其明显的短板。如图2中，该患者在右肺下叶出现混合性磨玻璃病灶（mGGN），然而在相应X线平片上因重叠、遮挡而未能显示，在CT检查时清晰显示出来。图3中，在X线平片上因主动脉弓遮挡未见任何病灶显示，而在CT上非常明显看到混合性磨玻璃结节（mGGN）。有研究指出X线平片对肺内非钙化结节的检出阈值仅为13mm，也就是说当肺结节病灶达到13mm且在非遮挡部位时，X线平片才能检测出来；而CT可检测2-3mm以下的结节，再联合AI检测软件可检测1mm的结节，显著优于X线平片。另外，X线平片在早期肺癌上的漏诊率可高达80%。因此，低剂量CT在肺结节筛查人群中几乎要完全取代X线平片了。
图2 右肺下叶混合性磨玻璃病灶（mGGN），胸部X线平片漏诊（约1/4部位因重叠、遮挡），在CT上清晰显示明显mGGN病灶，远优于X线
图片来源：伍建林教授讲课使用
图3 X线对肺内非钙化小结节检出阈值为13mm，而CT＜3mm；约80%早期肺癌在X线平片上可漏诊（左）；薄层CT+AI检测基本不遗漏（右）
图片来源：伍建林教授讲课使用
热点问题四、肺结节为什么越来越多？
导致肺结节检出率增加：
1、 本身人群的增加，环境因素、吸烟等；
2、 检查设备的更新，如CT、薄层CT、人工智能AI肺结节智能化检测软件的应用等；
3、 患者检查意识的提升。
专家问答
1. Q：请问肺结节指南一般可以怎样应用于临床？
A：科主任要带领大家加强学习。因为指南是一个共性的标准和框架，在临床工作中，既要坚持原则，又要灵活掌控个体化运用。遵照指南的同时，在具体实践过程中要依据个体情况具体分析，在科学安全的原则下，个性化、灵活地把控指南在临床工作中的落地应用。
2. Q：请问现在对肺结节有没有新的专家共识？主要是对一些第一次查出来的微小结节，也需要三个月复查吗？
A：暂时没有新的专家共识发布。对于第一次发现的微结节（5mm以下）一定要三个月复查。而对于3mm以下的极微小结节，首次发现也要进行三个月复查（以避免对少许快速生长恶性肿瘤的误诊）。
3. Q：肺结节的CT随诊复查间隔有具体指南吗？
A：指南上有具体规定，虽然不是特别针对性，但在临床场景中，还是应该将指南作为重要参考和依据，在拿不准的情况下，按照指南标准来。在有足够信心和经验支撑时，在掌握指南的基础上灵活运用。指南是一种普遍规律，缺乏个体化性质，因此要灵活掌握。从个人来说，有时的复查时间确实存在长于指南的情况。
4.Q：部分医院肺部体检CT报告使用Lung RADS，请问专家是否建议普及？
A：目前的Lung RADS在国内的肺结节临床诊疗工作中不是特别实用。如果要使用的话，需要中国的临床专家和放射科专家好好研究商讨一个适合中国国情的系统。我们团队也学习吸收了其中的精华与要点，并将其部分应用在临床工作中，还是有帮助的。
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