影像表现
25%～40%的神经纤维瘤病Ⅰ型出现骨骼异常,以脊柱侧弯最常见。脊膜囊膨胀至椎体后缘呈扇贝状改变及神经根部位神经纤维瘤导致椎间孔扩大是最常见的脊椎异常。椎体后缘扇贝状改变是硬脊膜囊膨大所致，而前缘及侧缘扇贝状改变则是中胚层发育不良所致（图1）。胸廓由于间叶组织发育异常及肋间神经纤维瘤侵蚀肋骨，肋骨呈条带样畸形。神经纤维瘤病Ⅰ型患者长骨弯曲提示可能早期或随后发生胫骨先天性假关节（图2）。
下肢长骨非骨化性纤维瘤也是神经纤维瘤病Ⅰ型的特征。胸段硬脊膜和蛛网膜经神经孔疝出形成胸段侧方脊膜膨出（图3）,最常见于脊柱侧弯的顶椎部位，且多数位于右侧。胸段脊膜膨出在胸部X线片上表现为上胸段脊柱局限性短节段向病变侧凸弯，椎间神经孔扩大，椎弓根变薄，椎弓根间距增大，邻近肋间隙可增宽。
神经纤维瘤病Ⅰ型脊柱侧弯分为两种类型，非发育不良型和发育不良型。多数神经纤维瘤病的脊柱侧弯为非发育不良型，类似于特发性脊柱侧弯，处理也与特发性脊柱侧弯相似。发育不良型侧弯的典型表现为短节段大角度侧弯，一般累及4～6个椎体节段，并有顶椎严重旋转畸形（图1）。这种发育不良性改变出生时不明显，约在3岁时变明显。其他脊柱发育不良性征象有椎体扇贝状改变、肋骨和横突细小、椎间孔扩大及椎弓根缺损并椎体不稳或完全性脱位。还可出现硬脊膜囊扩张和侧方脊膜膨出。矢状面变形亦可发生，包括严重的驼背，从而截瘫风险增加。肋骨头移位至椎管内致脊髓异常的情况也有报道。
长骨假关节典型发生部位为胫骨，也可见于其他长骨。假关节出现在婴儿期，表现为前外侧弯曲，进而发生骨折，且极少自愈（图4A）。骨折未愈合的两端萎缩、变圆。神经纤维瘤病X线平片还可显示的异常包括多发非骨化性纤维瘤、寰枢椎不稳、膝髋Charcot关节和大量的骨膜下出血并随后的快速骨化等，相对较少见（图4B）。
与神经纤维瘤性象皮病相关联的骨改变包括骨肥大、波浪状不规则骨变形和骨小梁紊乱。
重点
神经纤维瘤病有8个亚型，最常见的是Ⅰ型和Ⅱ型，占所有病例的99%,Ⅰ型比Ⅱ型更常见。Ⅰ型称为von Recklinghausen病或外周性神经纤维瘤病。肌肉骨骼系统异常常见于Ⅰ型。Ⅱ型又称为中枢性神经纤维瘤，以双侧听神经瘤而无肌肉骨骼系统表现为特征。神经纤维瘤病Ⅰ型是最常见的家族遗传病之一，约每3000个新生儿中有一个。父亲高龄是一个诱因。神经纤维瘤病Ⅰ型为常染色体显性遗传，呈100%的外显性。但约50%的病例零星发生，源于自发突变。基因异常位于17号染色体的丝粒体周边区域，为肿瘤抑制基因，控制细胞生长。神经纤维瘤病Ⅰ型是最常见的神经皮肤综合征，又称为斑痣性错构瘤病，归类于外胚层、中胚层发育异常，可解释该病变累及多器官、系统的原因。
神经纤维瘤病Ⅰ型有两种类型的瘤灶，具有不同临床表现和异常率。最常见的类型是简单神经纤维瘤，一般临床在10岁以后发现，常多发，可发生于任何部位，以皮下多见。在普通人群中，神经纤维瘤总是单个孤立发生。另一类型是丛状神经纤维瘤，是神经纤维瘤病Ⅰ型所特有的，出生时就有。神经纤维瘤病Ⅰ型的简单神经纤维瘤位于皮肤，呈带蒂状结节样突起时，又称为软疣性纤维瘤。丛状神经纤维瘤血供丰富，可侵犯周围组织，也能转化为恶性周围神经鞘瘤（MPNSTs）,是神经纤维瘤病Ⅰ型的主要致死原因。丛状神经纤维瘤有时可累及整个肢体，使患肢高度变形、肥大，被包绕的骨骼有时增生、肥大。这种状况称为神经纤维瘤性象皮病。
临床相关知识
符合国家卫生研究院有关神经纤维瘤病而达成的共识中提到的征象（发表于Arch Neurol，1988,45:575-578）的2点或2点以上，即可诊断神经纤维瘤病Ⅰ型。这个章节仅涉及神经纤维瘤病Ⅰ型患者出现的肌肉骨骼系统异常，神经纤维瘤病Ⅰ型25%～40%存在肌肉骨骼系统异常。这些异常包括脊柱侧弯、椎体扇贝状改变、肋骨畸形、肢体过度生长、长骨特别是胫骨的假关节、多发非骨化性纤维瘤、面部和眼眶发育异常。7岁以下儿童的特发性脊柱侧弯最终确诊为营养不良型侧弯的可能性有70%。对此类病患，仔细观察脊柱影像，寻找轻微的营养障碍性椎体或肋骨改变将有助于确定神经纤维瘤病Ⅰ型的诊断。
神经纤维瘤病Ⅰ型的患者常有身体局部的过度生长。过度生长可以仅涉及一个指（趾），也可以累及整个肢体。这种过度生长可以是轻微的，也可以表现为明显的巨肢症。因此，如果儿童有身体局部的过度生长应考虑患者有神经纤维瘤病Ⅰ型。
鉴别诊断
大多数神经纤维瘤病Ⅰ型的肌肉骨骼系统异常较有特征性。但是婴幼儿早期假关节所致的胫骨弯曲可能与先天性胫骨弯曲混淆（图4）。需要牢记的是前者为前外侧弯曲，后者为后内侧弯曲。椎体扇贝状改变是神经纤维瘤病Ⅰ型典型而有特征性的表现，但椎体轻度扇贝状改变还可见于其他结缔组织病变如Marfan综合征和Ehlers-Danlos综合征。前缘及侧缘扇贝状改变仅见于神经纤维瘤病Ⅰ型。严重的硬脊膜囊膨大仅出现于神经纤维瘤病Ⅰ型；但轻型者，特别是发生于骶骨的，可见于Marfan综合征。
教学要点
神经纤维瘤病Ⅰ型的肌肉骨骼系统异常表现多样且较有特征性。正确的诊断依赖于熟悉脊柱、外周骨骼和软组织的这些异常影像表现。
图1 神经纤维瘤病Ⅰ型，营养不良性脊柱侧弯
全脊柱AP位X线平片（A）显示短节段大角度腰椎右侧弯。冠状位T1WI（B）和矢状位T2WI（C）显示明显的硬脊膜囊膨大及椎体后缘扇贝状改变
图2 神经纤维瘤病Ⅰ型，进行性假关节
X线平片（A、B）显示早期胫骨向前外侧弯曲。腓骨远段亦见弯曲和变细（或发育不良）。胫骨先天性假关节的典型X线表现（C）
图3 年轻的神经纤维瘤病Ⅰ型患者，脊柱侧弯融合手术后
脊柱AP位X线平片显示左侧椎旁密影代表侧方脊膜膨出，其后方的肋骨变细及发育异常
图4 有较长神经纤维瘤病Ⅰ型病史的中年女性患者，左侧腰椎旁丛状神经纤维瘤
间隔2年的左侧髋关节AP位X线平片（A、B）显示左髋萎缩性Charcot关节
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