垂体微腺瘤影像诊断

垂体腺瘤影像诊断

（ pituitary adenoma )

一、【腺体病理】：垂体腺瘤是一种良性肿瘤。多数呈膨胀性生长，可压迫周围组织。少数呈侵袭性生长，可直接侵犯邻近组织。

组织病理学：大多数腺瘤是由单一细胞形态腺垂体细胞增殖组成。核是较一致的圆形，染色质纤细，核仁不明显，中等量胞浆。核分裂不常见。Ki -67抗原（克隆 MIB -1）标记指数不足3%。含不典型细胞形态者，提示有侵袭性生物学行为。核分裂像增多， Ki -67标记指数＞3％及核呈P53免疫阳性，几乎全部见于垂体癌，如无转移证据则可诊断为'不典型腺瘤'。垂体腺瘤呈突触素（ Syn )持续免疫阳性，铬粒素 A ( CgA ）和低分子量角蛋白（ Keratin ）免疫阳性率较低。

垂体腺瘤起源于垂体前叶（腺垂体），系脑外肿瘤。瘤体 D <10mm者称微腺瘤，质地常较柔软，易碎，无包膜，与邻近正常垂体分界不清。D >10mm者称大腺瘤，常有包膜。D >4.0cm的称巨大腺瘤（相当少见）。按生物学行为分为：非侵袭性垂体腺瘤、侵袭性腺瘤和腺癌。按功能分为：功能性腺瘤与非功能性腺瘤。功能性腺瘤以泌乳素腺瘤居多，依次为泌 CH 腺瘤、泌 ACTH 腺瘤、泌 TSH 腺瘤。根据细胞 HE 染色特点

习惯将垂体腺瘤分为：

①嫌色性腺瘤，最常见，占74.3%，其中分泌泌乳素 PRL (60%), ACTH 、 TSH 、 FSH 、 LH (20%)，无功能（20%)。

②嗜酸性腺瘤，占24%,分泌 GH （多数）, PRL （少数）。

③嗜碱性腺瘤，少见，分泌 ACTH 。

④混合性腺瘤（分泌2种或2种以上类型的激素），少见。

近年来根据内分泌检测新技术、免疫组化、电镜等，将形态和功能特点结合分类为：催乳素细胞腺瘤，为垂体腺瘤中最多的一种，约占30%；促生长激素细胞腺瘤约占25%；促肾上腺皮质激素细胞腺瘤约占15%；促性腺激素细胞腺瘤约占5%；促甲状腺细胞腺瘤约占1%；多种激素细胞腺瘤约占12%；无功能性细胞腺瘤占25%。

垂体大腺瘤生长于鞍内，绝大多数肿瘤呈膨胀性缓慢生长，使垂体窝扩大及骨侵蚀。易于向上侵人鞍上池，出现异常肿块，压迫视交叉下部，再向上压迫室间孔，向下侵人蝶窦。少数呈侵袭性生长，可直接通过海绵窦内侧壁或海绵窦上，向硬膜内生长，也可通过海绵窦下向鞍旁生长。大腺瘤多数为实性，少数（1/4）可发生囊变、出血、坏死及钙化。垂体腺瘤由于出血或梗死致瘤体迅速增大，称之为垂体卒中。大腺瘤向周围侵袭生长或蝶鞍扩大甚至骨质缺损或侵犯邻近脑组织或通过脑脊液在脑内播散转移或通过血液循环颅外转移者不论其形态如何都是恶性表现；如果核异型明显，核分裂像显著增多，可考虑诊断为恶性。判断恶性的金标准是手术中见到硬脑膜受累。

二、【腺体影像】：CT 表现垂体微腺瘤的影像学检查应首选 MRI ，但直接冠状位增强 CT 也可以检出直径为5mm的微腺瘤。CT 平扫只能用冠状位直接平扫，采用薄层（层厚1~2mm)，高分辨率靶扫描技术。横轴位没有用。CT 平扫是比较难以发现微腺瘤本身的直接征象，所谓直接征象就是微腺瘤本身所显示的密度异常。微腺瘤在 CT 平扫时，可呈现等密度或低密度。等密度病灶 CT 平扫难以辨认，只能靠增强检查。低密度病灶则是微腺瘤在垂体内显示的比周围垂体密度低的 D ≥3mm的异常密度灶。病理上多无包膜，低密度灶边缘多模糊不清。垂体内出现低密度灶时，除考虑微腺瘤外还要想到其他病理因素（包括中间部囊肿即 Rathke Cleft Cyst 、转移癌、梗死、小脓肿、上皮样囊肿）所致的局限性低密度病变。

图1  垂体微腺瘤

注：女，21岁。a ：矢状位 T1WI ，垂体上缘隆起。b 、c 、d 、冠状位动态增强，正常垂体、垂体柄、海绵窦明显快速强化呈高信号，左侧垂体微腺瘤早期强化不明显，仍呈低信号，垂体柄右移， Tuft 征或'帚征'受压变形移位，延迟期病灶逐渐强化。f ：矢状位增强，病灶强化与周围正常垂体呈等信号。

CT 冠状位平扫可以发现以下间接征象：垂体增大，高径＞8mm，垂体上缘局限性隆起，两侧不对称。垂体柄倾斜，向健侧偏移。鞍底骨质局部吸收，变薄，倾斜，下陷。微腺瘤的间接征象对其诊断具有重要参考价值，单独出现不具诊断意义。必须同时结合临床和生化指标综合考虑。要强调的是微腺瘤存在时，垂体柄倾斜、垂体上缘突出等间接征象也可不出现。这主要与微腺瘤的位置有关。

图2  垂体微腺瘤

注：女，22岁。a 、b :矢状位及冠状位 T1WI ，垂体右侧前叶稍长 T1 信号，右侧上缘上突，垂体柄左侧偏移。e 、d 、e :冠状位动态增强，正常垂体、垂体柄、强化呈高信号，右侧垂体微腺瘤强化不明显，仍呈低信号。f :冠状位延迟增强，病灶强化信号及范围均增加。

CT 冠状位动态增强扫描：增强早期，正常情况下，于垂体柄下部及垂体上部可见门脉系统毛细血管网显影之 Tuft 征或'帚征'受压变形移位或者消失，这是间接征象。于增强早期更可见微腺瘤的直接征象，即微腺瘤强化迟于周围垂体而显示的低密度区。即周围正常腺体立即明显强化而微腺瘤早期不强化，延迟期时则逐渐强化，而周围腺体强化逐渐减退，二者成等密度。早期不强化，延迟期强化是微腺瘤的特征性表现。大约2/3的微腺瘤有上述表现。另1/3微腺瘤表现早期强化，与正常强化的垂体相比，呈等或略高密度，此时微腺瘤与周围腺体密度差异难以辨认，诊断困难。

MRI表现：在垂体微腺瘤的定性与定位诊断方面， MRI 优于 CT 。MRI 与 CT 一样，当微腺瘤存在时，能发现其直接征象与间接征象。MRI 的优点是软组织分辨率高并能多方位、多层面、多序列成像，敏感性、准确性高于 CT ，是微腺瘤影像诊断的首选方法。

图3  垂体微腺瘤

注：女。24岁。a 、h ：冠状位及矢状位 TIWI ，垂体右侧前叶稍长T1 信号，垂体柄左移。e 、d 、e 、I :冠状位动态增强，正常垂体、垂体柄，强化呈高信号，右侧垂体微腺瘤强化不明显，仍呈低信号。Tuft 征或'帚征'右侧消失。g :矢状位病灶延迟强化界限清晰。

直接征象：MRI 平扫时，微腺瘤的直接征象是其信号异常。MRI 平扫，正常腺垂体与周围脑灰质等信号，而微腺瘤相对于周围正常垂体而言，多呈长T1、长T2信号，即T1WI呈局限性低信号，T2WI呈局限性高信号。以矢状位与冠状位T1WI像最清晰。少数微腺瘤呈短T1或等T1，短T2信号即T1WI呈高或等信号，T2WI呈等高信号，也有些微腺瘤的T1值与T2值与正常腺垂体相同。除微腺瘤以外，其他病理因素（包括中间部 Rathke Cleft Cyst ，垂体小梗死灶，小脓肿，垂体转移灶，上皮样囊肿及原因未明的低密度灶）也可产生长T1、长T2信号的病灶，这些病灶大多 D <3mm，病灶较小。这些小病灶应与微腺瘤相鉴别，须进一步增强检查及结合临床与实验室检查。

MRI 增强扫描：取冠状位、矢状位图像观察，以冠状位最有价值。快速动态增强扫描，注射 Gd - DTPA 后即刻扫描，正常垂体，垂体柄海绵窦明显快速强化至高峰，呈高信号。垂体微腺瘤则峰值低且出现晚，早期尚未强化或强化不明显，仍呈低信号。与周围早期强化垂体的高信号形成明显对比（在快速注射后50~105s时病灶检出效果最佳）。冠状位像最有诊断意义。延迟期低信号病灶逐渐强化呈等信号，周围正常垂体强化逐渐减退呈等信号，二者失去对比。动态对比增强 MRI 扫描可以改变微腺瘤与正常组织间的信号对比，可明显提高垂体微腺瘤的检出率，这主要与垂体的血供有关。

一般认为有下列影响因素：

①微腺瘤的血供来源于门脉系统。

②垂体血供除门脉系统外，垂体下动脉也参与供血。

③肿瘤内血管的血液流速缓慢。

④肿瘤血管的通透性与正常垂体的血管有差异。

另外，少数垂体微腺瘤由颈内动脉直接供血，所以动态增强扫描早期强化表现高信号。

图4  垂体微腺瘤

注：女，28岁。a 、b :冠状位及矢状位T1WI，垂体上缘隆起，垂体左侧前叶稍长T1信号。e 、d ：冠状位动态增强，正常垂体、垂体柄，海绵窦明显快速强化呈高信号，左侧垂体微腺瘤早期强化不明显，仍呈低信号，垂体柄右移， Tuft 征或'帚征'受压变形移位。e 、f :冠状位及矢状位增强，病灶强化信号及范围均增加。

间接征象：所谓间接征象即是由于微腺瘤占位所引起的形态改变。

包括：

①垂体高径增大 D ≥8mm。

②垂体上缘偏侧性（肿瘤侧）局限性隆起，若肿瘤位于中心则垂体上缘呈对称性球形隆起，此时垂体柄短缩而不偏斜。

③垂体柄健侧偏斜。

④鞍底下陷或倾斜（以T1WI显示清晰）。

上述1~4项表现以冠状位 T1WI 显示的清晰。鞍膈内的纤维成分多呈低信号，质子密度加权像显示佳。MRI 所显示的间接征象与 CT 一样，对垂体微腺瘤的诊断具有重要参考价值，但单一出现不具有诊断意义（图1～图4)。

垂体腺瘤诊断

CT与MRI诊断垂体肿瘤可靠，95％以上的垂体腺瘤可做出诊断，但难以明确其组织学类型。垂体大腺瘤常显示蝶鞍增大和鞍内并向鞍外延伸、边界清楚的肿块，CT上为略高密度，MRI T1WI为等信号，T2WI为高信号，有明显均匀或不均匀强化，依上述表现多可做出诊断。

鉴别诊断

微腺瘤需与下列病变鉴别：垂体囊肿、转移瘤、垂体脓肿、垂体梗死。

编辑：长风

注：部分图片来源于全景影像之家

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