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导语
◆ 原发性肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，是我国国民生命健康的重要威胁之一[1]，肝硬化进展过程中会经历肝硬化再生结节、异型增生结节——小肝癌这一过程，但肝硬化再生结节及小肝癌在影像学表现上存在较多相似，为临床的诊治工作带来了不利影响[2]。
◆ 磁共振成像（MRI）由于其优秀的软组织对比及分辨率，在发现和诊断肝细胞肝癌（HCC）的能力方面被证明优于 CT 和超声[3]。肝脏增强 MRI 对比剂可分为细胞外对比剂（ECCM）和肝细胞特异性对比剂，钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）作为肝细胞特异性对比剂具有弛豫率高、肝细胞特异性高的特点，有研究指出钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强磁共振（EOB-MRI）在肝硬化再生结节、异型增生结节与小 HCC 鉴别中具有较高的准确率[2]。此次分享一例小 HCC 诊疗中的应用体会。
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病例提供者
卢德伟 副主任医师
右江民族医学院附属医院 放射科
龙春艺 住院医师
右江民族医学院附属医院 感染科
01
病例资料
患者基本信息
患者男，73岁。
◇ 主诉
患者于 3 年余前体检发现乙肝，后服用恩替卡韦抗病毒治疗，无乏力、腹痛、腹胀，无发热、畏寒，无咳嗽，无皮肤瘙痒及陶土样大便，无解黑便现象，无浓茶水样、血尿或酱油样尿。昨日至门诊例行常规体检，超声检查发现肝脏占位性质病变，今为进一步诊治，门诊以“肝脏占位性质待查”收入院。病后精神、睡眠及食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
◇ 既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认乙肝、结核等传染病病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，近期无外省居留史，近 14 天患者及家属否认中高风险疫区旅居史，无新冠肺炎疑似或确诊人员接触史，无家族聚集发病。余个人史、家族史无特殊。
体格检查
血压（BP）：146/89mmHg（入院），脉搏（P）：75 次/分，呼吸频率（R）：20 次/分，体温（T）：36.5℃，神志清醒。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音。心率 85 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。皮肤、巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣，无肝掌，腹软，上腹部压痛，全腹无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，移动性浊音（-），下肢无水肿
实验室/辅助检查
甲胎蛋白（AFP）：2.68ng/ml，乙肝表面抗原：993.32IU/ml，乙肝 e 抗体：1.03PEI U/ml，乙肝核心抗体：3.44PEI U/ml
影像学检查
腹部 B 超显示，肝脏大小形态尚可，包膜粗，表面欠光整、缘角钝，右叶实质见一大小约 15 mm×10 mm 低回声结节，形态尚规则，边界清，内回声不均匀，实质光点增粗，肝静脉变细，显示不清，肝内胆管未见扩张。
超声提示：肝脏低回声结节：性质待查；肝脏弥漫性病变；右肾结石。
由于患者病灶较小，MRI T1WI 影像未见明显异常。
MRI T2WI 影像检测，肝 S7 段可发现一高信号小结节病灶，以及多发微小结节。
MRI DWI 影像检测，该结节呈高信号且弥散受限。
EOB-MRI 肝胆特异期影像显示，该结节呈低信号，边界清楚。其余多发再生结节，呈散射状高信号，可与小 HCC 病灶区分，初步判定为肝硬化再生结节。
初步诊断
1、乙肝后肝硬化失代偿期
2、小 HCC。
治疗方案
肝胆外科会诊：建议手术治疗，但患者及家属不同意手术；肿瘤介入会诊：建议介入治疗，但患者及家属不同意；院外规律使用恩替卡韦抗病毒治疗。
随访影像学检查
◇ 2021 年 8 月 MRI 平扫以及 EOB-MRI 显示，结节较前动脉期强化更为明显。
◇ 2022 年 3 月 MRI 平扫以及 EOB-MRI 显示，与 2021 年 8 月影像相比，肝 S7 段病变动脉期强化程度稍减低，其余所见相仿。
02
总结
研究显示，EOB-MRI 诊断小 HCC（直径≤2.0cm）的准确度优于多层螺旋 CT（MSCT）多期动态增强扫描、MRI 平扫及动态常规对比剂增强扫描[4]。部分 AFP 升高的 HCC 患者中，通过 MSCT 和常规 MRI 增强扫描检查尚不能发现微小瘤灶，而 EOB-MRI 更有利于发现微小癌灶[4]。
由于大多数肝癌由于正常肝细胞功能受损，病灶细胞对 Gd-EOB-DTPA 摄取量下降，故多表现为低信号[5]。
综上，EOB-MRI 很好地弥补了常规动态 CT 和 MRI 在小 HCC 和早期 HCC 诊断中的低灵敏度的缺陷，保持了较高的特异性，对 HCC 的综合诊断价值较高，值得临床推广应用。
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参考文献
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[1] 原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）
[2] 李鹏， 郭仲杰， 杨旭， 等. MRI 图像纹理定量分析肝硬化再生结节与小肝癌的应用价值[J]. 肝脏， 2020， 25（7）：721-723.
[3] 曹亮，李瑞，张倩，等.钆塞酸二钠在肝细胞肝癌诊断及评估中的应用进展[J].磁共振成像，2020，11（10）：943-946.
[4] 饶圣祥，胡道予，宦怡，等.肝胆特异性 MRI 对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识[J].临床肝胆病杂志，2016，32（12）：2236-2241.
[5] 刘红阳，周光礼，马林，等.钆塞酸二钠肝胆期成像在肝癌检出与定性方面的价值[J].肝脏，2017，22（10）：959-961.
钆塞酸二钠 普美显®
Primovist®
简明处方
【药品名称】
通用名称：钆塞酸二钠注射液
商品名称：普美显® Primovist®
英文名称：Gadoxetic Acid Disodium Injection
【成份】本品主要成份为钆塞酸二钠
【适应症】用于诊断，仅供静脉内给药。用于检测肝脏局灶性病变，在T1加权磁共振成像中提供病灶特征信息。
【用法用量】钆塞酸二钠注射液是一种即用型水溶液，无需稀释，通过大孔的注射针头或留置管（推荐用18-20G）静脉推注给药，注射速率约为1-2ml/秒。对比剂注射完毕后应使用生理盐水冲洗静脉内插管。
钆塞酸二钠注射液成人推荐剂量为0.1ml/kg体重；因为缺乏安全性和有效性数据，因此本品不推荐用于18岁以下患者；老年人群及肝损害患者无需调整剂量。对于严重肾功能损害的患者需要谨慎使用。尽可能使用最低批准剂量。详见说明书。
【不良反应】最常观察到的药物不良反应（≥0.5%）是恶心、头痛、热感、血压升高和头晕。最严重的药物不良反应是过敏性休克。在罕见病例中曾观察到数小时至数日后迟发性过敏反应。绝大多数不良反应为轻到中度。详见说明书。
【禁忌】
对本品活性成分或相关任何辅料过敏的患者禁用。
【注意事项】
必须遵守磁共振检查的常规安全规范，使用对比剂的诊断流程应在接受恰当培训并充分了解正确操作方法的医师指导下进行；患者在检查前2小时内应禁食；患者注射完毕后应观察至少30分钟；使用本品可能导致类过敏反应/超敏反应或其它特异质反应，在下列情况下发生过敏反应的风险较高：有对比剂过敏史、有支气管哮喘病史、有过敏性疾病史；对于过敏体质的患者，必须经过非常仔细的风险-收益评估方可使用本品。
本品应避免用于急性或慢性重度肾功能损伤（肾小球滤过率< 30ml/min/1.73m2）和由于肝肾综合征所致的各种程度的急性肾功能不全的患者，以及肝移植围手术期的患者，除非诊断信息为必需的，且不能通过非对比增强MRI获得；肝移植患者因急性肾衰竭发生率较高，存在特殊风险。中度肾功能损伤（GRF 30-59 ml/min/1.73 m2）发生肾源性系统纤维化（NSF）的风险还不确定，因此本品用于这类病人时要加以警惕。当给予一种钆类对比剂时，不应超过推荐剂量并且在再次给药前留出足够时间使药物从体内清除。对于应用本品时已经接受血液透析的患者，可考虑在注射本品后短时间内进行血液透析，以加强对比剂的清除；但是对于那些未正在进行血液透析的患者，没有证据支持采用血液透析可以预防或治疗NSF。在有严重心血管疾病的患者中使用本品时应谨慎，详见说明书；肌内注射本品可能导致局部不耐受反应，故应严格避免肌内注射；对于妊娠期、哺乳期妇女，必须在进行认真的收益-风险评估后方可使用本品。研究报道显示，多次使用GBCAs后可引起脑部信号强度增加，特别是在齿状核和苍白球，目前线性GBCAs相关报道较多，大环类GBCAs报道较少。脑部钆沉积的临床意义尚不清楚。为了最大限度地降低钆在脑部沉积相关的潜在风险，必须严格按照适应症和批准剂量使用。
【药物分类】处方药
【药品上市许可持有人】
企业名称：Bayer Vital GmbH
地 址：51368 Leverkusen, Germany
【生产企业】
企业名称：Bayer AG
生产地址：Müllerstrasse 178, 13353 Berlin，Germany
【国内联系单位】
企业名称：拜耳医药保健有限公司
地 址：北京市北京经济技术开发区荣京东街7号
邮政编码：100176
电话号码：010 59218282
热线：400-810-0360
传真号码：010 59218181
【说明书版本】
核准日期：2010年09月25日
修改日期：2020年06月24日
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