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2020-05-19
2017-10-20
病史梳理
男性，老年患者。尿毒症8年，长期血液透析。近23天未按时透析，换药。此次就诊原因为：腰疼，活动后气短3天。既往：肾结石，痛风性关节炎，右下肢静脉血栓，心功能不全。右肺上叶病灶（性质未定）。
查体：左侧股静脉按有血透导管，目前导管处有渗血，大量污垢伴恶臭味
实验室检查总结：贫血，低蛋白，血糖升高，肝肾功能，心肌酶均异常。炎性指标升高：白细胞,中性粒细胞，C-反应蛋白，降钙素均升高
群内老师分析
刘波 (刘波 贵州省修文县人民医院放射科):
老年男性，尿毒症，腰痛，糖尿病，炎性指标增高，BNP增高。PCT28.04，双肺外周带多发病变，符合脓毒性栓子。
若晗:
影像十血常规十病史十PCT支持金葡
采莲:
老年男性，有尿毒症病史，长期透析，左股静脉血透导管固定处有恶臭味，白细胞及CRP明显升高，低蛋白血症，尿素氮及肌酐明显升高，降钙素原明显升高，双肺野多发小空洞及磨玻璃结节影，随机分布，小空洞内壁光滑，规则，张力大，考虑感染性疾病，金葡菌肺炎血源性。
媛:
双肺多发胸膜下随机分布大小不等结节，部分可见空洞，考虑SPE，患者有尿毒症血透导管置入史（导管置入常见金葡感染），有恶臭，白细胞升高明显，考虑金葡。血透管子金葡是高危因素。
王崇军:
2017年就有，2020年有空洞，金葡不会这么慢吧，努卡可以，结核可以。
songml:
老年男性患者，尿毒症透析治疗。腰疼活动后气促3天，血象显著增高，无发热。双肺内及胸膜下结节，其内示空洞，内壁光滑，洞壁有钙化，纵隔淋巴结增大。感染性病变，金葡，结核鉴别。
Yishion:
肾衰病人透析置管，导管尖段感染金葡
段建民:
老年男性透析患者长期植入血液透析管，此次腰痛喘息入院。白细胞显著增高，炎症指标显著增高。双肺可见多发，实变和内部空洞，并有点晕征。符合血流播散，细菌感染特点。体格检查提示，透析管周围卫生保持不佳，考虑金葡菌血流感染。
蔡磊:
双肺多发实性结节，内见小空洞，随机分布，考虑SPE，结合临床病史，考虑金葡。
一切∮随缘:
第一次:双肺多发实性结节，边缘收缩，第二次CT:间隔两年半复查，双肺结节增多，内部可见小空洞，厚薄欠均匀。临床:有尿毒症，考虑:1，奴卡2隐球菌
谢加平 (谢加平(中山市三乡医院放射科)):
左股静脉临时血透导管先驱感染史，双肺外周及胸膜下结节及厚壁小空洞，临床炎症反应表现，Pct值高，革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌感染）。
go and see:
置管病史，铜绿＞肺克
段建民:
透析患者血流金葡菌感染多
丁云（浙江绿城心血管病医院）:
双肺多发胸膜下随机分布大小不等结节考虑SPE，患者有尿毒症血透导管置入史（导管置入常见金葡感染），白细胞升高明显，首先考虑金葡。
放开那盘小龙虾:
血流感染，大肠埃希大于肺克，腰痛不提示上尿路感染么？血像和pct更像阴性杆菌，结合肾结石，复杂性尿路感染引起血流感染可能，我猜大肠埃希吧
总结
目前各位老师均考虑肺部病灶为感染性病灶且呈血行播散。
考虑金葡菌感染：导管置入是金葡菌感染的高危因素，此外患者糖尿病+PCT升高+血常规+影像（随机分布的结节空洞影，空洞张力高）
考虑大肠杆菌感染：肾结石，腰疼提示尿路感染可能，以此为切入点考虑革兰氏阴性杆菌感染。
此外还有老师考虑：奴卡，隐球，肺克，结核等
公布答案：金黄色葡萄球菌
简单认识一下金葡菌肺炎
金葡菌肺炎占医院外获得性肺炎5％以下，医院内获得性肺炎的10-30％，其病情重，病死率高。
金葡菌常寄居正常人的鼻前庭和皮肤等处。
金葡菌特点：革兰氏阳性菌，需氧或兼性厌氧菌，无荚膜，致病性强，产生各种毒素和胞外酶。
金葡菌感染机制：粘附蛋白-粘附上细胞壁。血浆凝固酶-该酶是血浆中纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞吞噬，并有利于血栓形成。杀白细胞毒素：杀伤中性粒细胞，细胞碎片会形成脓栓，加重局部缺血坏死。
临床表现：起病急，寒战，高热，胸痛，脓性痰或血丝痰。伴肌痛，精神萎靡，严重者有周围循环衰竭。老人症状可不典型。
好发人群：可发生于任何年龄，其中以5~15岁的儿童和50~80岁的老年人多见。
感染危险因素：
耐甲氧西林金葡菌感染或定植病史
高龄
有基础疾病
反复就诊于医疗体系
入住ICU
侵入性操作（透析，中心静脉导管）
注射药物使用
血源性金葡菌肺炎常见原因：
浅部组织感染：皮肤脓肿，毛囊炎，疖或痈，汗腺炎，伤口感染等；
深部组织感染：骨髓炎，关节炎，心内膜炎，中耳炎，鼻窦炎等。
典型病例：
男，8岁，右下肢疼痛伴肿胀14天；两肺多发随机分布结节空洞影，壁光整，有血管滋养征，考虑血道来源；同时合并右下肢骨髓炎。
参考文献：张嵩《肺部细菌感染临床与影像解析》
编辑：张丽红 清 茶
审核：冯连彩 徐 晓
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