影像表现
CT在检测颅内出血方面具有无可比拟的优势，因此在这种情况下是首选的影像检査方法。除了用于排除颅内出血，CT还可以显示急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的早期征象，例如岛叶条带征、脑动脉致密征、脑沟消失及急性期脑实质内低密度演变征（图1）。那些梗死面积超过大脑中动脉供血区域1/3具有进展征象的患者，通常不宜行经静脉的组织纤维蛋白溶酶原激活药（tPA）治疗，因为存在高出血风险。
将高级成像方法作为一种分诊工具来决策梗死发生超过以后是否还采用经静脉（IV）或动脉（IA）的卒中治疗，是很多正在进行的临床试验的评价焦点。这些先进成像方法的核心理念是如何在还没有发生早期血管再通时就能准确鉴别核心梗死区与具有梗死风险的缺血区（即半暗带）。因为只有当患者的核心梗死区与半暗带的面积比较适中（理想情况是半暗带面积大于核心梗死区面积的20%）时，早期再通治疗才能让患者受益。
理想状态下，影像能够评估（或者证实）主要颅内大动脉的梗死程度，精确测量不可逆梗死区域的大小，并评估周围的灌注异常。MRI中的弥散加权成像，已经成为诊断不可逆梗死的金标准。这些梗死的脑组织在DWI图上呈高信号，在表观扩散系数（ADC）图上呈低信号。尚可挽救的缺血半暗带可被定义为灌注成像与弥散加权成像之间的不匹配区域。因为灌注成像显示的是缺血的低灌注组织，而弥散加权成像显示的是不可逆的核心梗死区（图2）。
也有人支持采用CT成像对脑梗死进行评价，这有赖于CT血管成像（用于显示血管阻塞或中断）与CT灌注的结合。不可逆转的梗死区域在CT灌注上表现为脑血容量（CBV）的减少，这可以用于替代弥散加权成像。与弥散加权图像和灌注加权图像的不匹配相类似，脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV）的不匹配，或者平均通过时间（MTT）和脑血容量（CBV）的不匹配，也可被用来评估缺血半暗带，尤其对于后面一组图像可能更合适（图3）。然而，CT具有辐射暴露的缺点，并且在缺乏256排CT或320排CT的机构，图像很难覆盖整个大脑。CT灌注的后处理相对（磁共振）更加复杂，而且阈值会随后处理方法的不同而改变。
重点提示
放射科医师必须熟悉卒中早期的CT表现及对卒中时灌注异常的评估。
典型临床表现
卒中的特点是突发的急性神经功能障碍，并与受累血管的支配区域有关。尽管可以表现为各种各样神经病学症状和体征的组合，但最常见的表现仍然是偏瘫、面瘫、失语症及意识丧失。
鉴别诊断
结合临床，尤其是采用MRI卒中的影像诊断很容易完成。必须注意的是在弥散加权成像上导致扩散受限的还有很多其他原因，包括脑炎、外科创伤、急性脱髓鞘病变、脑脓肿和细胞肿瘤等，都须与急性卒中相鉴别。
教学要点
如果没有明显的可挽救组织（DWI-PWI不匹配），重建血供的治疗是无意义的。而且这样的血供重建还可能是有害的，因为它可能在已经梗死的组织里恢复血流而导致出血。
图1急性左偏瘫患者（A）的大脑中动脉（MCA）高密度影征（箭）；另一位急性卒中患者（B）具有明显的岛叶条带征（箭）；此外，与正常的左侧脑相比，右侧脑沟明显变浅且出现脑实质密度减低早期表现
图2磁共振在评价动脉溶栓治疗中的作用。DWI图（A）、PWI（平均通过时间，MTT）图（B）；3D时间飞跃（TOF）MRA（C）呈现了一位急性右侧大脑中动脉闭塞的患者。注意：在DWI上缺血核心的面积很小，在PWI上是相对大的区域，在MRA上显示右侧大脑中动脉M1段的闭塞（箭）；此患者成功地接受了动脉内溶栓治疗，神经系统症状得到显著改善
图3大脑中动脉缺血持续90 min。（A）CBV图像显示右侧大脑中动脉及大脑后动脉供血区域的完全梗死；（B）“缺血半暗”图；紫色区域对应CBV图中降低的区域，黄色区域代表“缺血半暗带组织（MTT-CBV）”；由于缺乏可以挽回的脑组织，对患者采取干预治疗是无效的
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