影像表现
在所有脑卒中，急性期脑内血肿（ICH）占10%～15%，其病死率高于缺血性脑卒中和蛛网膜下腔出血（SAH）。常见原因包括高血压、淀粉样血管病、外伤、凝血障碍疾病、血管畸形，如海绵状血管瘤和动静脉畸形（AVMs）、肿瘤及各种药物。其中高血压仍然是最主要且可干预的独立危险因素。
尽管临床信息仍在急性ICH的快速鉴别诊断中具有重要价值，影像上的各种征象也能有所帮助。须关注的影像征象包括病变的发生部位、多样性、对称性、占位效应及血肿强化。CT检查敏感性高，是发现ICH的重要手段。MRI则有助于评估潜在病灶。
高血压性脑出血最常见于基底动脉供血区、丘脑及小脑（图1）。少数患者会出现原发性脑干及脑叶出血。原发性高血压导致穿支动脉发生病理性变化，表现为管壁玻璃样变性、坏死，管腔纡曲，并可形成微小动脉瘤。血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮质引起蛛网膜下腔出血。CT血管造影正逐渐应用于ICH的检查。CTA“点征”是指脑出血血肿边缘斑点状和（或）匍匐状增强病灶，与外界的血管无连接，可以早期预测血肿的扩大（图2）
淀粉样血管病（AA）引起的脑叶出血可包含不同时期，最常见于顶-枕区域，很少累及基底节区。皮质及皮质下白质内微出血提示可能存在AA。外伤后脑出血的典型部位包括额叶底部、颞叶、灰白质交界处、胼胝体、脑干上份背侧。
ICH还可见于多种凝血障碍疾病，例如恶病质、服用抗凝药和抗血小板药物、肝衰竭等，通常易产生脑内及硬膜下出血。尽管对病因诊断并没有特异性，影像表现多样化、血肿周围低密度水肿影、液-液平面及卫星出血灶等均提示凝血功能障碍性脑出血（图3）。
血管畸形出血，如动静脉畸形（AVM）或硬膜下动静脉瘘（dAVF）可以发生在脑内任何部位。线样及斑点状钙化提示AVM可能性大（图4）。
颅内肿瘤偶尔也可以引起急性出血，并成为就诊的首发症状。MRI可以诊断CT上不能确诊的病变（图5）。肿瘤内出血的影像表现常呈多样性，包含不同阶段。注入对比剂后血肿内病灶的强化有助于该病诊断。
重点提示
ICH的患病率和病死率高于SAH和缺血性脑卒中。而且自发性ICH好发于相对年轻患者。仔细观察影像表现有助于明确ICH病因的诊断。
典型临床表现
临床症状、体征因出血部位及出血量不同而异。较大血肿因其严重的占位效应和脑疝形成而危及生命。血肿较小时表现为有定位征象的急性神经功能缺损。
鉴别诊断
参考图1—图4影像表现。
教学要点
血肿的发生部位、多样性表现和MR征象与临床表现结合，在大多数情况下均易做出明确的病因诊断。自发性ICH最常见的类型是高血压性脑出血，根据发生部位、基底节区微出血表现和长期高血压临床病史不难明确诊断。
图1高血压性脑出血常见部位豆状核（A）、小脑（B）、丘脑-内囊区域（C-D）。MRI在评价不同时期的出血（例如C-D为急性期）和确定病因中具有重要的价值
图2急性期脑内血肿破入脑室内（A）；注意：血肿内2个斑点状的强化（A.箭），与邻近正常血管无连接，即所谓的“点征”；随访CT显示血肿明显扩大（B）
图3 凝血障碍患者基底节见大片状出血。液平面（垂直箭）和卫星出血灶（水平箭）为该病的提示性征象而非特异性病因
图4颞-枕区域AVM急性出血（A-B）。注意：病灶内可见斑点状钙化、右侧脑室三角区周围白质水肿及右侧脑室额角、左侧脑室三角区少量出血
图5黑色素转移瘤与亚急性期血肿影像表现相似。（A-C）唯一提示肿瘤性病变的征象是脑实质内结节状强化（C.垂直箭）和柔脑膜强化（C.水平箭）
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