影像表现
在所有脑卒中,急性期脑内血肿(ICH)占10%~15%,其病死率高于缺血性脑卒中和蛛网膜下腔出血(SAH)。常见原因包括高血压、淀粉样血管病、外伤、凝血障碍疾病、血管畸形,如海绵状血管瘤和动静脉畸形(AVMs)、肿瘤及各种药物。其中高血压仍然是最主要且可干预的独立危险因素。
尽管临床信息仍在急性ICH的快速鉴别诊断中具有重要价值,影像上的各种征象也能有所帮助。须关注的影像征象包括病变的发生部位、多样性、对称性、占位效应及血肿强化。CT检查敏感性高,是发现ICH的重要手段。MRI则有助于评估潜在病灶。
高血压性脑出血最常见于基底动脉供血区、丘脑及小脑(图1)。少数患者会出现原发性脑干及脑叶出血。原发性高血压导致穿支动脉发生病理性变化,表现为管壁玻璃样变性、坏死,管腔纡曲,并可形成微小动脉瘤。血肿扩大可破入脑室内,但一般不会穿破大脑皮质引起蛛网膜下腔出血。CT血管造影正逐渐应用于ICH的检查。CTA“点征”是指脑出血血肿边缘斑点状和(或)匍匐状增强病灶,与外界的血管无连接,可以早期预测血肿的扩大(图2)
淀粉样血管病(AA)引起的脑叶出血可包含不同时期,最常见于顶-枕区域,很少累及基底节区。皮质及皮质下白质内微出血提示可能存在AA。外伤后脑出血的典型部位包括额叶底部、颞叶、灰白质交界处、胼胝体、脑干上份背侧。
ICH还可见于多种凝血障碍疾病,例如恶病质、服用抗凝药和抗血小板药物、肝衰竭等,通常易产生脑内及硬膜下出血。尽管对病因诊断并没有特异性,影像表现多样化、血肿周围低密度水肿影、液-液平面及卫星出血灶等均提示凝血功能障碍性脑出血(图3)。
血管畸形出血,如动静脉畸形(AVM)或硬膜下动静脉瘘(dAVF)可以发生在脑内任何部位。线样及斑点状钙化提示AVM可能性大(图4)。
颅内肿瘤偶尔也可以引起急性出血,并成为就诊的首发症状。MRI可以诊断CT上不能确诊的病变(图5)。肿瘤内出血的影像表现常呈多样性,包含不同阶段。注入对比剂后血肿内病灶的强化有助于该病诊断。
重点提示
ICH的患病率和病死率高于SAH和缺血性脑卒中。而且自发性ICH好发于相对年轻患者。仔细观察影像表现有助于明确ICH病因的诊断。
典型临床表现
临床症状、体征因出血部位及出血量不同而异。较大血肿因其严重的占位效应和脑疝形成而危及生命。血肿较小时表现为有定位征象的急性神经功能缺损。
鉴别诊断
参考图1—图4影像表现。
教学要点
血肿的发生部位、多样性表现和MR征象与临床表现结合,在大多数情况下均易做出明确的病因诊断。自发性ICH最常见的类型是高血压性脑出血,根据发生部位、基底节区微出血表现和长期高血压临床病史不难明确诊断。
图1高血压性脑出血常见部位豆状核(A)、小脑(B)、丘脑-内囊区域(C-D)。MRI在评价不同时期的出血(例如C-D为急性期)和确定病因中具有重要的价值
图2急性期脑内血肿破入脑室内(A);注意:血肿内2个斑点状的强化(A.箭),与邻近正常血管无连接,即所谓的“点征”;随访CT显示血肿明显扩大(B)
图3 凝血障碍患者基底节见大片状出血。液平面(垂直箭)和卫星出血灶(水平箭)为该病的提示性征象而非特异性病因
图4颞-枕区域AVM急性出血(A-B)。注意:病灶内可见斑点状钙化、右侧脑室三角区周围白质水肿及右侧脑室额角、左侧脑室三角区少量出血
图5黑色素转移瘤与亚急性期血肿影像表现相似。(A-C)唯一提示肿瘤性病变的征象是脑实质内结节状强化(C.垂直箭)和柔脑膜强化(C.水平箭)
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