作者
瞿晓春，李勇*
文献引用格式
[1]瞿晓春,李勇.CT对肝局灶性慢性炎症病变与肝内肿块型胆管细胞癌的鉴别诊断[J].中国医学影像学杂志,2023,31(5):504-508, 516.DOI:10.3969/j.issn.1005-5185.2023.05.014.
目的
探讨CT特征对肝局灶性慢性炎症病变（FCIHL）与肝内肿块型胆管细胞癌的鉴别诊断价值。
资料与方法
回顾性收集2015年6月—2022年6月遂宁市中心医院经病理证实的17例FCIHL、22例肝内肿块型胆管细胞癌的影像学资料，所有患者均行上腹部CT平扫+增强。比较两组病灶大小、形态、边缘、密度均匀性、强化模式、伴随征象及增强扫描各期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率，并使用受试者工作特征曲线比较各特征对两者的鉴别效能。
结果
两组病灶大小、形态、边缘、密度均匀性及强化模式比较，差异无统计学意义（χ2=-1.982~0.834，P均>0.05）。在伴随征象方面，两组远端胆管扩张及病灶周围异常灌注发生率差异无统计学意义（χ2=2.464，P均>0.05）；FCIHL组不易发生血管侵犯（1/17，5.9%），与肝内肿块型胆管细胞癌（13/22，59.0%）对比，差异有统计学意义（P<0.05）。平衡期，两组病灶实质部位/正常肝实质CT值比率差异有统计学意义（t=11.18，P<0.05）。平衡期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率（曲线下面积为0.995）鉴别诊断FCIHL及肝内肿块型胆管细胞癌效能显著高于血管侵犯（曲线下面积为0.766；Z=3.657，P<0.01）。
结论
肝局灶性慢性炎症病变（focal chronic inflammatory hepatic lesions，FCIHL）是一种罕见的肝脏局限性病变，其发病率报道较少。随着糖尿病、肝吸虫等慢性疾病的发病率上升，抗生素的不合理使用，影像及病理技术的不断发展，其发病率不断上升[1]。FCIHL多无典型临床症状，影像学表现与其他肝脏局限性病变类似，是临床及影像学诊断的难点，易误诊及漏诊[1-3]。多数研究认为FCIHL具有渐进性延迟强化、分隔状强化等影像学特点[2-4]，与肝内肿块型胆管细胞癌影像学表现非常类似。治疗前准确进行影像学评估，对FCIHL临床干预方式的选择至关重要。目前关于FCIHL与肝内肿块型胆管细胞癌影像学对比研究较少，本研究回顾性分析经大体或穿刺病理证实的FCIHL、肝内肿块型胆管细胞癌的影像学特征，并总结最具诊断效能的影像学征象，以提高对本病的认识。
1.1 研究对象
回顾性收集2015年6月—2022年6月遂宁市中心医院病理确诊的FCIHL患者17例。纳入标准：①经穿刺病理或大体病理证实，病灶镜下无明显成纤维细胞和肌成纤维细胞增生；②病灶均>1.0 cm；③均为首次诊断，首次就诊；④穿刺或手术前1周内完成上腹部影像学检查。收集同期病理证实的肝内肿块型胆管细胞癌22例，均为首次诊断及就诊，影像学检查前无靶向药物治疗史，无放化疗史，无肝脏肿瘤切除史。患者均知情同意，本研究经本院科研伦理审查委员会批准（LLSLH20220094）。
1.2 CT检查方法
采用GE Revolution 256排CT、西门子SOMATOM Definition Flash CT。患者取仰卧位，保持双臂上举过头顶，足先进；检查前常规指导患者行呼吸训练，加腹带，吸气后屏住呼吸；于吸气相行螺旋CT容积扫描，扫描范围从膈顶至肝下缘。扫描参数：GE CT：视野360 mm×360 mm，准直器宽度40.0 mm，螺距0.992∶1，管电压120 kV，智能毫安秒；西门子CT：扫描矩阵512 mm×512 mm，准直器宽度40.0 mm，螺距0.6∶1，管电压120 kV，自动毫安秒。标准算法重建，重建层厚1.5 mm。增强扫描对比剂为碘克沙醇，经肘前静脉注射，剂量1.5~2.0 ml/kg，注射速度3.0 ml/s；采用对比剂触发技术，监测腹主动脉末端管腔内CT值变化曲线，阈值120 Hu，达到阈值后延时7 s，自动触发动脉期扫描，动脉期后延时30 s行门静脉扫描，门静脉后延时40 s行平衡期扫描。
1.3 图像分析和观察指标
所有观察内容分别由2名主治医师独立完成。计量资料取2位医师测量值的均值作为最终测量值，计数资料先由2位医师单独判断，若意见不一致，协商后决定。
观察指标：①病灶大小，取病灶最大横截面的最长径；②病灶形态（类圆形、不规则）及边缘（清晰、不清晰）；③密度均匀性，液化坏死区<病灶体积1/4为病灶密度基本均匀，液化坏死区>病灶体积1/4为密
度不均；④强化模式（渐进性强化、非渐进性强化）；⑤伴随征象（远端胆管扩张、血管侵犯、病灶周围异常灌注）；⑥动脉期、门静脉期及平衡期，病灶实质部位/正常肝实质CT值相对比率，测量病灶实质部分CT值时，注意避开坏死、出血及钙化，多点测量（选取病灶最大横截面，病灶外周部3个测量点，中央部位3个测量点），最后取平均值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0及MedCalc 36.0软件。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。应用MedCalc 36.0软件计算部分阳性观察指标诊断FCIHL的效能，并采用DeLong检验进行对比，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料
17例FCIHL患者中，男8例，女9例，年龄45~78岁，中位年龄62岁。8例有慢性肝脓肿，5例为嗜酸性脓肿，其余病例为慢性炎症改变。8例有糖尿病，6例有肝炎，4例有肝吸虫感染病史，2例肺癌根治术后，1例直肠癌根治术后。7例行手术切除，10例行穿刺病理后保守治疗。22例肝内肿块型胆管细胞癌患者中，男16例，女6例，年龄43~71岁，中位年龄65.5岁。两组患者发热、白细胞升高、CA19-9升高及癌胚抗原升高比较，差异无统计学意义（P均>0.05），见表1。
2.2 FCIHL与肝内肿块型胆管细胞癌影像学征象对比
FCIHL病灶多不规则，边缘多不清晰，平均直径约（3.20±0.99）cm，密度多不均匀，增强扫描多为渐进性强化；与胆管细胞癌相比，差异无统计学意义（P均>0.05），见表1、图1、2。在伴随征象方面，FCIHL可伴有远端胆管扩张（图2C），病灶周围异常灌注发生率较低，与胆管细胞癌相比，差异无统计学意义（P>0.05）；FCIHL不容易发生血管侵犯，与胆管细胞癌相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
图1 男，72岁，肝右叶FCIHL。A~D为近似同一层面CT增强扫描轴位图像，病灶不规则，边缘模糊，增强扫描呈渐进性强化，平衡期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率为0.93，未见远端胆管扩张、病灶周围异常灌注及血管侵犯；E为病理镜下见扩张胆管周围纤维组织增生并分割肝组织，小胆管增生，较多慢性炎症细胞浸润，部分区肉芽组织增生，组织坏死，大量中性粒细胞浸润，小脓肿形成（HE，×100）
图2 男，65岁，肝左叶FCIHL。A~D为近似同一层面CT增强扫描轴位图像，病灶不规则，边缘模糊，增强扫描呈渐进性强化，平衡期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率为0.98，见远端胆管扩张（箭，C）；D为平衡期，病灶内见点片状低强化区（箭）；E为病理镜下见病灶形态符合炎症病变，病灶内伴大量、急慢性炎症细胞浸润及肉芽组织增生，局灶可见片状坏死，脓肿形成，部分区域小胆管增生，周边部分肝组织呈慢性炎症改变（HE，×100）
2.3 FCIHL与肝内肿块型胆管细胞癌增强扫描病灶实质部位/正常肝实质CT值比率对比
FCIHL与胆管细胞癌动脉期、门静脉期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率差异无统计学意义（P>0.05），平衡期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 血管侵犯及平衡期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率鉴别诊断FCIHL及肝内肿块型胆管细胞癌的效能
血管侵犯、平衡期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率鉴别诊断FCIHL及肝内肿块型胆管细胞癌的受试者工作特征曲线下面积分别为0.766、0.995，平衡期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率鉴别诊断效能明显高于血管侵犯（Z=3.657，P<0.01）。
3.1 FCIHL与肝内肿块型胆管细胞癌的临床表现
FCIHL一般偶发，可由肝脏急性局灶性感染性病变（急性胆管炎、急性肝脓肿等）逐渐演变而成，也可为局部慢性炎症（局部慢性炎症、慢性肝脓肿、胆管炎、寄生虫感染、异物肉芽肿等）反复感染所致；患者多无明显或典型临床症状[4]。肝内肿块型胆管细胞癌是胆管细胞癌的亚型，中老年人好发，临床表现无特异性，部分患者可有CA19-9，癌胚抗原轻度升高。本组FCIHL、肿块型胆管细胞癌也有上述特点，临床症状轻微，且不典型，两者临床表现、实验室检查缺乏特异性，难以鉴别。因此，影像学评估对临床干预方式的选择非常重要。
3.2 FCIHL、肝内肿块型胆管细胞癌的病理及影像学表现
FCIHL镜下以大量急、慢性炎症细胞浸润为特征性表现，部分病灶可见慢性小脓肿形成、肉芽组织及纤维组织增生[2,4-5]。FCIHL与肝脏罕见良性肿瘤（炎性假瘤）组织学结构类似，但并无明显成纤维细胞和肌成纤维细胞增生；影像学上基本无占位效应[3,5]。病灶区域内无肿瘤细胞，正常肝实质、肝血管无明显移位，且基本不会出现血管侵犯征象，与肝内肿块型胆管细胞癌侵蚀周围血管明显不同[6-7]。因此，推测若能确定病灶内正常血管穿行或邻近血管无侵蚀等征象，可作为判断良性病变的一个重要征象。在急、慢性炎症细胞浸润过程中，病灶大体病理及影像学均多呈不规则改变，边缘模糊改变。本组病例只有1例存在动脉期病灶周围异常灌注，与部分文献报道类似[2,8]，可能是由于大量急、慢性炎症细胞浸润局限于FCIHL病灶内，周围肝实质炎性水肿较少所致。部分FCIHL周围可观察到远端胆管扩张，其可能的原因是：①肝内细小胆管阻塞可能与FCIHL发生、发展密切相关。本组病例中4例明确为肝吸虫感染，长期、反复的胆管炎易造成周围肝组织慢性炎症，也易造成远端胆管扩张。②肝脏局部炎症细胞反复浸润细小胆管，也易造成胆管炎，继发远端胆管扩张。
部分FCIHL组织病理还伴有慢性肝脓肿[2,4,9]，不同于临床常见的急性肝脓肿，临床上无发热、寒战及肝区疼痛，影像学上无明显液化坏死区/液性暗区，临床穿刺抽不出脓液。病理上，FCIHL慢性肝脓肿体积非常小（直径多<3.0 mm），脓肿壁肉芽组织增生不明显。影像学上，上述慢性脓肿多表现为局部小囊状无强化区，无典型脓肿壁；术前影像学检查难以将其与小灶性坏死区别。另外，本组中FCIHL出现典型现蜂窝状强化较少，与部分既往研究类似[2,10]。总之，FCIHL病灶内慢性肝脓肿的影像学表现可能具有一定特征，但本研究大体病理证实的慢性肝脓肿病例较少，其影像学表现需要进一步总结、分析。
肝内肿块型胆管细胞癌富含丰富的纤维间质；典型癌灶中心部位富含纤维，硬化明显、癌细胞分子密度低；而周边部位癌细胞增殖活跃，纤维相对较少，癌细胞分子相对密集。这种结构会不同程度地阻碍造影剂在癌灶内的扩散及再分布，MSCT典型表现为早期边缘环状、花环状强化并随时间延迟逐渐向中央充填样强化。但由于肿瘤分化不同，其癌灶结构差异很大，其强化方式也存在较大差异，与FCIHL强化模式存在一定重叠。另外，部分肝内肿块型胆管细胞癌的伴随征象，如邻近胆管扩张、肝包膜牵拉凹陷征，在诊断肝内肿块型胆管细胞中有一定价值，但其效能仍然需要进一步研究[11]。
3.3 病灶实质部位/正常肝实质CT值比率诊断FCIHL的价值
FCIHL与肝内肿块型胆管细胞癌的影像学表现具有一定重叠性[12]。本研究将病灶实质部位/正常肝实质CT值比率引入研究的依据：虽然FCIHL存在大量急、慢性炎症细胞浸润，但是病灶内仍然存在大量的正常肝细胞[13-15]。虽然病灶内肝细胞由于病灶内结构及成分发生改变，其强化方式会受到不同影响，但是随着时间延长，病灶正常结构及成分将逐渐强化，并与周围正常肝实质趋于一致[15-16]。本研究结果也证实了上述推论，提示肝脏特异性造影剂在肝胆期，利用FCIHL病灶内残余肝细胞仍然具有正常功能的特点，对FCIHL进行诊断可能具有更大优势。在鉴别诊断FCIHL及肝内肿块型胆管细胞癌的效能方面，CT值比率效能明显优于血管侵犯，其可能原因是：肝血管侵犯的检出与病灶大小、侵犯血管情况、检查技术及观察者经验等多种因素有关。常规CT扫描参数下，当病灶直径或责任血管较大时，肝血管侵犯征象可能相对容易观察及判断。
3.4 本研究的局限性
FCIHL样本量偏小，部分重要征象，如病灶内慢性肝脓肿的CT特征尚未进行分析、总结。穿刺病理较多，影响后期FCIHL病理与影像学表现对照分析。病例数较少，未讨论不同病因所致FCIHL影像差异。
总之，平衡期病灶实质部位/正常肝实质CT值比率、血管侵犯在鉴别肝FCIHL及肝内肿块型胆管细胞癌中有一定参考价值，以前者的鉴别效能较高。在临床实际工作中，应当结合临床症状、实验室检查及影像学表现进行综合分析。
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