肝脏基础训练营5~13课的学习中，影像科老师们有很多问题想请教杨正汉教授。对此，杨教授专门做了答疑梳理，本期总结了“肝脏影像检查的设备与技术”相关问题。
问题目录
1. MRE是所有设备都能做吗？具体评价标准是？特异性很高吗？可以作为新项目开展吗？
2. 动脉晚期不规则非边缘均质高强化，内见略增粗血管，静脉期及延迟期呈等密度，如何鉴别异常灌注及FNH？
3. 局灶性脂肪肝或不均匀脂肪肝，飞利浦的3.0设备，脂肪分数测量只能测面积，不能测体积，测量时，取那个层面更好（肝顶？肝门？肝下缘？），还是每层都分别测量，然后取个平均数？
4. 多动脉期动态增强病人经常呼吸配合欠佳，是否有必要做？还是只需要做动脉晚期？
5. 设备是GE3.0，肝硬化病人，尤其是合并腹水的病人，增强和平扫时都会出现图片做出来黑黑的情况，有没有解决办法、扫描方案推荐？
6. ADC图与DWI为什么不同步，如DWI亮，而ADC图不黑？
7. 遇到DWI扫描图像获得ADC图噪声很大，DWI高信号对应ADC值部分升高、部分减低，如何对病灶的扩散受限程度进行评价？
8. 扩散受限配准错误可以通过技术手段避免吗？
9. 弥散b值及ADC联合的诊断策略？
10. 腹部MR检查中，经常发现DWI检查后，ADC自动重建图像不满意的情况，遇到类似情况如何对ADC图进行判读？如果选择手动重建ADC，有哪些需要注意的地方（机器是GE Discovery 750W 3.0T MR）？
专家简介
杨正汉 教授
职称：教授、主任医师、博士生导师
专业特长：腹部影像学，MRI技术规范化
首都医科大学附属北京友谊医院放射科主任
首都医科大学附属北京友谊医院影像教研室主任
杨正汉教授：肝脏影像检查设备与技术问答
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01
MRE是所有设备都能做吗？具体评价标准是？特异性很高吗？可以作为新项目开展吗？
理论上所有MRI设备上都能进行MRE，但需要添加特殊的硬件和序列。
目前FDA批准的2D MRE提供的主要参数是弹力值，即组织的硬度，类似医生的触诊。3D多频MRE可提供更复杂的一些组织参数，如粘滞度等。
组织的硬度与纤维化程度有关，MRE是目前评价肝纤维化程度最准确的无创方法，可用于分级与随访评价。MRE对于肝局灶病变的鉴别诊断也有价值，恶性肿瘤往往硬度大于良性肿瘤。
除了在肝脏以外，MRE在肾脏、颅内等其他系统也有应用，有条件的放射科可作为新项目开展。北京友谊医院放射科目前配备了2套MRE，后续将新增2套，如果同行朋友有兴趣可以考虑合作。
02
动脉晚期不规则非边缘均质高强化，内见略增粗血管，静脉期及延迟期呈等密度，如何鉴别异常灌注及FNH？
异常灌注相应区域应该是肝实质（健康肝实质或慢性肝病肝实质），不是局灶病变，仅因动脉与门脉血供比例异常呈现多期增强的异常强化，多呈动脉期一过性高强化。
FNH（肝脏局灶性结节性增生）是正常肝细胞增殖、排列异常形成的肿块，肝细胞形态功能正常，含有Kupffer细胞（枯否氏细胞)。肝细胞团之间有纤维分隔，把肿块分隔成大量的结节；纤维组织在中心区集中，可形成中央瘢痕。纤维组织中有增生胆管，但与胆树不通。
异常灌注与FNH的鉴别点包括：
1. 平扫：
异常灌注区域CT密度、各序列信号正常；
FNH往往有轻度异常；
2. 脉管：
异常灌注区域有正常走行的静脉；
FNH无正常走行的静脉，有时可见迂曲扩张的动脉，是新生血管；
3. 形态：
异常灌注多呈楔形或不规则形；
FNH通常为分叶状类圆形；
4. 均匀：
异常灌注区域质地非常均匀；
FNH略不均匀（因为肝细胞结节与纤维分隔、瘢痕相间）；
肝胆期：异常灌注区域均匀等摄取；
FNH多呈面包圈样摄取或不均匀等高摄取。
03
局灶性脂肪肝或不均匀脂肪肝，飞利浦的3.0设备，脂肪分数测量只能测面积，不能测体积，测量时，取那个层面更好（肝顶？肝门？肝下缘？），还是每层都分别测量，然后取个平均数？
脂肪肝可以弥漫均匀、弥漫不均匀、局灶分布。
PDFF反映脂肪肝程度的准确性得到广泛认可，不同设备间一致性较好。目前PDFF采集一般采用3D GRE多回波序列，但测量采用在不同层面图像上勾画ROl。
北京友谊医院放射科的初步研究显示：
1. 弥漫脂肪肝时PDFF测量采用24个ROI（每段3个）为病理结果相关性最好，但过于耗时。
2. 目前正在开发AI自动分割与数据读取，可读出全肝每个像素的PDFF值，并任何组合。
临床上常规应用PDFF测量时，如果是弥漫脂肪肝，可根据目测，在多层面脂肪肝程度不同区域共测量5~10 ROI，报告中写出PDFF范围即可；如果是局灶脂肪肝，可测量局灶脂肪肝与其余肝实质的PDFF，报告中分别写出各自的PDFF即可。
04
多动脉期动态增强病人经常呼吸配合欠佳，是否有必要做？还是只需要做动脉晚期？
如果保证能扫到动脉晚期，扫一期完全可以接受。
多动脉期用的是 k空间共享技术，一般屏气15~20秒可以扫5~8期，如果只扫一个动脉单期通常也需要10~15秒。也就是说10~15秒屏气不行的患者也做不好单动脉期。
如果患者只能耐受10秒钟左右屏气，做不到15秒以上，可以只扫一期，可能可以把扫描时间控制在10秒甚至以内。
05
设备是GE3.0，肝硬化病人，尤其是合并腹水的病人，增强和平扫时都会出现图片做出来黑黑的情况，有没有解决办法、扫描方案推荐？
不管有没有肝硬化，大量腹水尤其在3.0T里的确是个挑战，采用各种方法效果都不是特别理想，因为腹水后导电性不一样，且腹围增大，3.0T里面射频脉冲的波长较短，很难穿透，导致脉冲在整个视野里分布不均匀，从而导致信号有的地方正常，有的地方偏黑的情况。
遇到这种情况可以参考以下方案：
1. 如果医院有1.5T，建议转到1.5T去做，只要有中大量腹水，我院原则上会直接做1.5T。1.5T波长较长，有52cm，而腹围直径超52cm较少见，一般可以明显改善。
2. 如果只有3.0T，建议经过治疗，比如输白蛋白或抽腹水，腹水明显减少后再做。如果在有大量腹水的时候，没有特别好的方法，也可以不做磁共振，做CT。
06
ADC图与DWI为什么不同步，如DWI亮，而ADC图不黑？
DWI上组织信号的来源是组织中的自由水，DWI无创探测组织中自由水的扩散受限程度。B=0图像为组织原始信号，施加某b扩散梯度后所有组织信号衰减。高b值DWI图像上所见为衰减后剩余的信号强度。
因此，高b值DWI上组织信号强度的影响因素包括：
1. 低b值（T2WI）组织的原始信号强度：原始信号强度越高，越容易在高b值DWI上保留高信号；原始信号强度越低，越容易在高b值DWI上呈现低信号。
2. 衰减掉的信号：衰减掉的信号越多，在DWI残留信号可能越低；衰减掉的信号越少，在DWI残留信号可能越高。
ADC图由至少2个b值DWI根据其信号衰减程度计算得到，反应组织扩散自由度。
计算方式：ADC =In（SI低b/SI高b）÷b值差
高b值DWI中存在T2效应：
1. T2透过效应（T2 shine-through）：
DWI上高信号主要由T2WI本身高信号所致；低b值DWI高信号，高b值DWI高信号，ADC图高信号。
2. T2暗化效应（T2 blackout）：
DWI低信号由于T2WI本身信号就低导致；低b值DWI低信号，高b值DWI低信号，ADC图低信号；如T2WI低信号的子宫肌瘤。
3. T2廓清效应（T2 washout）：
低b值DWI高信号，高DWI等信号，ADC图高信号。
07
遇到DWI扫描图像获得ADC图噪声很大，DWI高信号对应ADC值部分升高、部分减低，如何对病灶的扩散受限程度进行评价？
ADC图信噪比与DWI（尤其高b值）信噪比有关。
DWI整个病灶高信号，ADC值部分高/部分低，提示病灶内部扩散受限程度不一（病灶异质性），需要分别判断病灶扩散受限的加重与减轻部分。
08
扩散受限配准错误可以通过技术手段避免吗？
主要靠呼吸控制技术避免：
1. 屏气：
快速，不同b值对应好，ADC值稳定；缺陷是SNR差；
2. 触发：
SNR高，不同b值对应好，ADC值稳定；缺陷是耗时；
3. 自由：
相对快，SNR高；缺陷是不同b值对应差，ADC不稳。
减少配准不良带来的ADC值计算错误：
1. 完全自由呼吸只适用于肝弥漫病变；
2. 高局灶病变应采用呼吸触发/导航；
3. 呼吸不均匀者，触发/导航效果不理想，可采用屏气扫描。
09
弥散b值及ADC联合的诊断策略？
判读常见问题：
1. 仅看高b值DWI，高信号即认为扩散受限严重；
2. 看到ADC图上低信号，即认为扩散受限严重；
3. 过度相信DWI表现，其实其诊断效能不及增强扫描；
4. 过度相信ADC绝对值，其实不同设备及参数对其影响大；
5. 不注意不同b值图像之间的配准问题及其带来的ADC图计算错误。
正确的判读方法：
1. 按严格比对原则，同时判读低b值、高b值、ADC图；
2. 特别留意是否存在不同b值图像配准误差带来的ADC图计算错误；
3. 肉眼观察与ADC值测量相结合，标化ADC值更可靠；
4. 注意DWI的限度（良恶性交叉，良恶性淋巴细胞增殖扩散受限都严重）；
5. 密切结合其他平扫及多期增强影像征象。
10
腹部MR检查中，经常发现DWI检查后，ADC自动重建图像不满意的情况，遇到类似情况如何对ADC图进行判读？如果选择手动重建ADC，有哪些需要注意的地方？（机器是GE Discovery 750W 3.0T MR）
如果已经做完检查，发现配准出现问题，重建出来ADC图错误，肯定偏离应该表现的情况，这时手工重建ADC图没用，但可以手工去测。
既然不在同一层面，就分别找到病变的解剖上的同一个层面，然后测相应区域的高b值、低b值上的信号值，根据前面回答中的公式计算ADC值。
钆塞酸二钠 普美显® Primovist®
简明处方
【药品名称】
通用名称：钆塞酸二钠注射液
商品名称：普美显® Primovist®
英文名称：Gadoxetic Acid Disodium Injection
【成份】本品主要成份为钆塞酸二钠
【适应症】用于诊断，仅供静脉内给药。用于检测肝脏局灶性病变，在T1加权磁共振成像中提供病灶特征信息。
【用法用量】钆塞酸二钠注射液是一种即用型水溶液，无需稀释，通过大孔的注射针头或留置管（推荐用18-20G）静脉推注给药，注射速率约为1-2ml/秒。对比剂注射完毕后应使用生理盐水冲洗静脉内插管。
钆塞酸二钠注射液成人推荐剂量为0.1ml/kg体重；因为缺乏安全性和有效性数据，因此本品不推荐用于18岁以下患者；老年人群及肝损害患者无需调整剂量。对于严重肾功能损害的患者需要谨慎使用。尽可能使用最低批准剂量。详见说明书。
【不良反应】最常观察到的药物不良反应（≥0.5%）是恶心、头痛、热感、血压升高和头晕。最严重的药物不良反应是过敏性休克。在罕见病例中曾观察到数小时至数日后迟发性过敏反应。绝大多数不良反应为轻到中度。详见说明书。
【禁忌】
对本品活性成分或相关任何辅料过敏的患者禁用。
【注意事项】
必须遵守磁共振检查的常规安全规范，使用对比剂的诊断流程应在接受恰当培训并充分了解正确操作方法的医师指导下进行；患者在检查前2小时内应禁食；患者注射完毕后应观察至少30分钟；使用本品可能导致类过敏反应/超敏反应或其它特异质反应，在下列情况下发生过敏反应的风险较高：有对比剂过敏史、有支气管哮喘病史、有过敏性疾病史；对于过敏体质的患者，必须经过非常仔细的风险-收益评估方可使用本品。
本品应避免用于急性或慢性重度肾功能损伤（肾小球滤过率< 30ml/min/1.73m2）和由于肝肾综合征所致的各种程度的急性肾功能不全的患者，以及肝移植围手术期的患者，除非诊断信息为必需的，且不能通过非对比增强MRI获得；肝移植患者因急性肾衰竭发生率较高，存在特殊风险。中度肾功能损伤（GRF 30-59 ml/min/1.73 m2）发生肾源性系统纤维化（NSF）的风险还不确定，因此本品用于这类病人时要加以警惕。当给予一种钆类对比剂时，不应超过推荐剂量并且在再次给药前留出足够时间使药物从体内清除。对于应用本品时已经接受血液透析的患者，可考虑在注射本品后短时间内进行血液透析，以加强对比剂的清除；但是对于那些未正在进行血液透析的患者，没有证据支持采用血液透析可以预防或治疗NSF。在有严重心血管疾病的患者中使用本品时应谨慎，详见说明书；肌内注射本品可能导致局部不耐受反应，故应严格避免肌内注射；对于妊娠期、哺乳期妇女，必须在进行认真的收益-风险评估后方可使用本品。研究报道显示，多次使用GBCAs后可引起脑部信号强度增加，特别是在齿状核和苍白球，目前线性GBCAs相关报道较多，大环类GBCAs报道较少。脑部钆沉积的临床意义尚不清楚。为了最大限度地降低钆在脑部沉积相关的潜在风险，必须严格按照适应症和批准剂量使用。
【药物分类】处方药
【药品上市许可持有人】
企业名称：Bayer Vital GmbH
地 址：51368 Leverkusen, Germany
【生产企业】
企业名称：Bayer AG
生产地址：Mullerstrasse 178, 13353 Berlin，Germany
【国内联系单位】
企业名称：拜耳医药保健有限公司
地 址：北京市北京经济技术开发区荣京东街7号
邮政编码：100176
电话号码：010 59218282
热线：400-810-0360
传真号码：010 59218181
【说明书版本】
核准日期：2010年09月25日
修改日期：2020年06月24日
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