后交叉韧带( posterior cruciate ligament , PCL )胫骨止点撕脱性骨折是临床常见的胫骨近端骨折,发生率较PCL实质部断裂高,骨折块复位不佳会引起 PCL 松弛或功能不全,导致膝关节后向不稳,最终将影响膝关节功能。
【病因】
后交叉韧带胫骨止点起于胫骨课间窝后部,约位于胫骨平台斜坡下半部,然后斜向内上方走行,止于股骨内髁内侧面。PCL 强度是前交叉韧带的两倍,是保持膝关节稳定的重要结构之一,在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用,主要功能是限制胫骨的后移(其限制力约占95%),另外 PCL 还可限制膝关节过伸、旋转及膝关节侧方活动。后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一种特殊类型的关节内骨折,其力学机制为膝关节屈曲状态下(尤其是屈膝30°以上时)外力直接作用于胫骨前侧所致,胫骨上端受到由前向后的暴力,使胫骨平台对于股骨髁向后移位,后交叉韧带受张力,撕脱胫骨后髁间窝;生物力学上由于后交叉韧带的胫骨附着点宽大,附着力强,胫骨附着点受力牵引,明显大于股骨止点,故常表现为胫骨止点撕脱骨折。同时,膝关节的内外翻、过伸及旋转均会引起后交叉韧带损伤,但通常合并有其他韧带的损伤。PCL 损伤后导致膝关节后直向不稳,加重髌股关节、髌韧带及后方结构的负担,最后出现骨关节炎。而过伸牵拉损伤通常还伴有后方复合结构的破坏,可同时引起膝关节的侧方和旋转不稳。
【临床表现】
后交叉韧带损伤按发病部位出现概率依次为胫骨止点撕脱骨折、韧带中段撕裂及股骨止点断裂。随着交通事故及运动损伤的增加,后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折逐渐增多,约占后交叉韧带损伤的75%以上,
发生率高于单纯的后交叉韧带断裂。多见于20~40岁的青壮年男性,常有仪表盘撞击、跪地伤等病史。后交叉韧带断裂作为运动医学常见疾病,典型症状和体征为膝关节疼痛肿胀、活动受限,膝关节的后向及旋转不稳,后抽屉试验、浮髌试验阳性。后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折不但会产生疼痛影响关节的活动,还会导致后交叉韧带松弛而造成膝关节的不稳定,查体膝后侧淤紫、肿胀、压痛,胫骨后沉试验阳性。由于 PCL 胫骨止点一部分位于关节外,因此后抽屉试验最为可靠。另外胫骨止点撕脱骨折时容易导致关节囊等软组织嵌入,同时骨折的骨块由于受到 PCL 的牵拉,常呈分离的状态,导致骨折难以愈合。后期会引起股部肌肉萎缩或创伤性骨关节炎。
【分类和分级】
与前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱性骨折一样,后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折可分为四型:
I 型:无移位骨折。
II 型:为一侧有连接而另一侧移位的悬吊骨折。
III型:为完全移位性骨折。
V 型:为分层骨折,完全移位并翻转。
【影像学表现】
后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折 X 线摄片特征表现为膝关节侧位片上胫骨后上缘皮质连续性中断、骨小梁中断、骨折碎块移位至关节内。CT 扫描检查能够发现微小骨折,也能够避免出现影像重叠现象,特别是骨折处的三维重建图像可以将胫骨平台各个平面的图像直观、立体地显示出来,也能充分展示骨折移位方向及骨折线的走向。
左后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折
患者、女性、42岁,跪地后左膝撞伤1天。A .左膝关节 X 线侧位片示左胫骨后上缘皮质连续性中断;B、C .同一患者的矢状位及横断位 CT 重建示左胫骨后上缘斜行骨折线,骨折碎块略有移位(箭); D、E .同一患者的矢状位 FS PDWI 及 T1WI 示胫骨平台后缘塌陷,可见线性的 T1WI 低信号,PDWI 高信号的骨折线(箭头),撕脱的碎片和后交叉韧带相连,周围骨髓水肿。后交叉韧带连续性未见中断,但信号增高。
单纯的胫骨止点撕脱性骨折 MRI 表现为胫骨平台后部线性的 T1WI 低信号,T2WI/ PDWI 高信号的骨折线,撕脱的碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断。PCL 撕裂时表现为 PCL 向后弧形角度增大、连续性中断、残余交叉韧带退缩、扭曲,受损部位为高信号替代,骨折处亦显示为高信号(如图)。MRI 不仅能够直观显示骨髓水肿、关节面塌陷、骨折块形状及大小、分离移位的程度等情况,其更大价值在于发现膝关节其他损伤情况,如内外侧副韧带损伤,半月板撕裂,关节软骨断裂,胫骨与股骨膝关节面下对称性挫伤,关节腔内积血或积液等。
中影解剖病例集
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