【肺部影像系列】 PJP合并结核一例

肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！

临床资料

影像资料

微信群讨论实录

晕晕菜：

患者因“咳嗽、活动后胸闷气急伴右侧胸痛1月余，加重1周”入院，入院前胸部CT提示双肺弥漫磨玻璃影，双肺多发结节灶、部分空洞。双肺散在纤维灶。纵隔多发增大淋巴结。血常规淋巴细胞绝对值减低，CRP明显增高。LDH明显增高。阅胸CT双肺弥漫磨玻璃影，以肺野中内带为主，呈月弓征，肺内可见散在结节影。

考虑：1、PJP肺炎；2 肺内多发结节：患者胸部CT双肺多发结节灶、部分空洞。双肺散在纤维灶。纵隔多发增大淋巴结。患者存在（1）基础肿瘤性疾病，肺转移？（2）合并有淋巴瘤？

琦遇：

图片给的太少了，描述结节有空洞，但是图片没给，大致考虑为二元：恶性肿瘤（复合型SCLC癌、鳞癌、腺癌）合并PJP；一元马尼或者TB。

刘波：

一般的疾病谱可以考虑的疾病有：1、心源性肺水肿，重力依赖分布+肺泡水肿+间质水肿，心功能异常，常有胸水。2、非心源性肺水肿，如高原反应，神经源性肺水肿、液体过载，急性哮喘、肺动脉栓塞，输血相关肺水肿等。3、PJP，双肺磨玻璃密度影，双肺透亮度减低，可见充气支气管征，肺气囊、网格索条，节段实变，腺泡结节，月弓征，胸膜下不受累等。4、PAP，双肺对称，地图样、铺路石样、肺水肿样表现，可见间质纤维化、肺实变等。5、淋巴瘤——血管内大B细胞淋巴瘤，可正常或磨玻璃影或孤立或弥漫性小结节，PET可见大红肺。6、吸入性肺损失-溺水肺，严重支气管依赖分布。7、弥漫性肺出血，A肺出血肾炎综合征，双肺节叶、段性弥漫磨玻璃影、小叶间隔增厚，不累计肺尖及肺外带胸膜下，肺门淋巴结可增大。8、PCH/PVOD，小叶间隔光滑增厚，边缘不强小叶中央型磨玻璃密度影，纵隔淋巴结增生，肺动脉高压征。9、过敏性肺炎：职业暴露史；弥漫性边缘不清气腔实变或磨玻璃影，空气潴留征，马赛克征，牵拉支扩，胸膜下细网格和微小结节，区域性肺气肿，肺气囊。10、病毒，一般外周或支气管血管束周围分布磨玻璃影，间质增厚。

夕阳：

PJP，HP，多发结节考虑腺癌。

若晗：

男性患者，两肺磨玻璃病变，血常规中淋巴↓，考虑PJP合并肉瘤可能。

songml：

黏液腺癌？

采莲：

咳嗽伴活动后胸闷气短1月余，血象不高，CRP升高，双肺弥漫磨玻璃影，双肺野沿支气管血管分布结节影，有痛风病史，有没有激素使用史？考虑PJP，鉴别淋巴瘤等。

刘波：

有意义吗？

周宇元：

PJP首先考虑，鉴别LiP，HP。

琦遇：

淋巴瘤。

刘波：

淋巴瘤的为什么这样考虑？

琦遇：

淋巴瘤特复杂

摘星空竹子：

乳酸脱氢酶升高可能有意义，该例PJP应该有。

刘波：

LDH升高常见于以下疾病：

● 急性心肌梗死，心肌梗死后9～20h开始上升，36～60h达到高峰，持续6～10天恢复正常，因此可作为急性心肌梗死后期的辅助诊断指标；

● 肝脏疾病，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝癌、肝硬化、阻塞性黄疸等；

● 血液系统疾病，如白血病、溶血性贫血、骨髓增殖性肿瘤、恶性淋巴瘤等；

● 肌肉疾病，如骨骼肌损伤、进行性肌萎缩等；恶性肿瘤转移所致胸、腹水中乳酸脱氢酶活力往往升高。

这个肝功能有损伤，LDH增高也可以，所以不一定有对肺部疾病有什么特殊意义。

琦遇：

一元：淋巴瘤、TB、马尼；二元：恶性合并PJP，二元，马尼

刘波：

应该是二元，其中之一是PJP

361度：

真菌、结核

彤：

结核

经典分析

晕晕菜：

刘波：

一般的疾病谱可以考虑的疾病有：

1、心源性肺水肿，重力依赖分布+肺泡水肿+间质水肿，心功能异常，常有胸水。

2、非心源性肺水肿，如高原反应，神经源性肺水肿、液体过载，急性哮喘、肺动脉栓塞，输血相关肺水肿等。

3、PJP，双肺磨玻璃密度影，双肺透亮度减低，可见充气支气管征，肺气囊、网格索条，节段实变，腺泡结节，月弓征，胸膜下不受累等。

4、PAP，双肺对称，地图样、铺路石样、肺水肿样表现，可见间质纤维化、肺实变等。

5、淋巴瘤-血管内大B细胞淋巴瘤，可正常或磨玻璃影或孤立或弥漫性小结节，PET可见大红肺。

6、吸入性肺损失-溺水肺，严重支气管依赖分布。

7、弥漫性肺出血，A肺出血肾炎综合征，双肺节叶、段性弥漫磨玻璃影、小叶间隔增厚，不累计肺尖及肺外带胸膜下，肺门淋巴结可增大。

8、PCH/PVOD,小叶间隔光滑增厚，边缘不强小叶中央型磨玻璃密度影，纵隔淋巴结增生，肺动脉高压征。

9、过敏性肺炎：职业暴露史，弥漫性边缘不清气腔实变或磨玻璃影，空气潴留征，马赛克征，牵拉支扩，胸膜下细网格和微小结节，区域性肺气肿，肺气囊。

10、病毒，一般外周或支气管血管束周围分布磨玻璃影，间质增厚。

结果

安科：

结果：PJP合并结核。

给予SMZ+激素+抗结核治疗后8天复查胸部CT：双肺弥漫磨玻璃影，双肺多发结节灶、部分空洞，较前片空洞结节灶有所缩小。

琦遇：

复查时间太短了，而且用了激素，诊断最后还需要琢磨一下，感染风暴有吗？血气分析？

安科：

I型呼吸衰竭。

闲云野鹤：

为什么病灶周围高密度的消失了？

琦遇：

有可能是空气潴留或正常的肺。另外这个患者有细胞免疫抑制，淋巴细胞低。

心飞翔：

巨细胞病毒没有可能？

琦遇：

可能性不大，定植可能，影像上不太支持，临床上也不符合。

媛：

PJP可以出现结节、空洞。

疾病总结

本例患者，中年男性，有痛风病史，此次咳嗽、活动后胸闷气急伴右侧胸痛1月余，病程中伴有盗汗、乏力、纳差，体重下降，查血常规见淋巴细胞计数降低，CRP升高，胸部CT见两肺弥漫磨玻璃影，多发结节、部分空洞。免疫抑制基础+呼吸困难伴弥漫磨玻璃影需考虑PJP可能，最终肺泡灌洗液NGS证实。

肺孢子菌是一种机会性病原体，是免疫功能低下的宿主（特别是HIV感染者和器官移植者、血液恶性肿瘤患者及接受免疫抑制治疗者）肺炎的重要原因。肺孢子菌肺炎的发病率取决于免疫抑制的程度。

肺孢子菌肺炎通常表现为急性或亚急性肺炎，最初可能仅表现为呼吸困难感，但随后可以出现发热、干咳、伴有明显气促。其典型放射学表现包括肺门或周围对称的弥漫性双侧间质浸润。高分辨率胸部CT显示几乎所有肺孢子菌肺炎患者肺部呈弥漫性磨玻璃样影。囊肿和气胸也是常见的影像学表现，此外，还可以出现各类不典型的影像学表现，如不对称阴影、上叶浸润、纵隔淋巴结肿大、肺结节、空洞和胸腔积液等。

支气管肺泡灌洗液检查发现肺孢子菌对于无论是艾滋病患者或者其他病因导致的免疫抑制患者的肺孢子菌肺炎的诊断具有将近100%的敏感性和特异性。

治疗肺孢子菌肺炎的首选是甲氧苄啶磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）。

糖皮质激素似乎可以减少目标治疗后肺部病原体死亡所致的炎症反应。联合糖皮质激素的治疗应该是艾滋病患者的标准治疗方法，同时也可能对其他免疫缺陷患者有效。当针对肺孢子菌肺炎初始治疗启动后，即使尚未明确诊断，也应开始联合糖皮质激素治疗中重度病情患者。

棘白菌素类为PJP的二线治疗药物，部分重症病例可使用TMP-SMZ联合棘白菌素类治疗。

另外，根据《风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识》，风湿性疾病患者由于长期处于免疫功能紊乱状态加上治疗上经常使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，往往导致结核分枝杆菌感染风险增加以及增加结核分枝杆菌潜伏感染被激活的风险，该患者长期痛风病史，病程中有盗汗、乏力、纳差以及体重下降，肺泡灌洗液NGS证实了合并结核分枝杆菌的感染。

临床上，对于免疫功能低下或者免疫缺陷患者，出现两肺弥漫磨玻璃改变时需高度怀疑PJP可能，同时一种感染不能解释影像学改变时需考虑合并其他病原体感染。

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。