Radiology病例 | 广泛性淋巴管异常

患者，男，14岁

主诉：肢体无力、腰痛和腹胀数月，起病缓慢。

既往史：既往体健。

体格检查：脸色苍白，fluid wave 试验阳性；无下肢水肿、皮肤黏膜病变或可触及的淋巴结肿大。

实验室检查：血红蛋白浓度9.3g/dL（正常范围，12-16g/dL），红细胞压积29.8%（正常范围，37%-45%），其余所有其他实验室值均正常。

• 胸部CT增强扫描

图1：前后纵隔囊性肿块，边界清

• 腹盆部CT增强扫描

图2：腹水，脾脏和胰腺多发小囊性病变

图3：图1-3示肋骨、椎体、肩胛骨和骨盆的髓腔内多发大小不一溶骨性骨质破坏，但骨皮质完整。

诊 断

结合患者临床症状及影像学表现（前、后纵隔囊性肿块、腹水、脾脏和胰腺多发囊性病变，肋骨、骨盆、脊柱、肩胛骨髓腔内溶骨性骨质破坏但骨皮质骨完整）、实验室检查（血小板计数正常、无凝血障碍），诊断为广泛性淋巴管异常（Generalized Lymphatic Anomaly，GLA）。

病理结果

后纵隔活检示：异常淋巴通道，D2-40染色阳性，确诊为GLA。

广泛性淋巴管异常

Generalized Lymphatic Anomaly

广泛性淋巴管异常（Generalized Lymphatic Anomaly，GLA），GLA是一种罕见的先天性多器官疾病，起源于淋巴系统，其特征是实性器官（最常见的是脾脏）和骨骼的淋巴通道异常增殖和扩张。好发于儿童和20岁以内的年轻人，发病率不详。

以前被称为系统性淋巴管瘤病的一组疾病被纳入了国际脉管性疾病研究学会（International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）的分类系统。这组淋巴异常包括：

Gorham-Stout病（Gorham-Stout disease）、GLA、中央集合淋巴异常（central collecting lymphatic anomaly）和卡波西样淋巴管瘤病（kaposiform lymphangiomatosis，KLA）。

因临床表现、影像学特征和并发症重叠，许多作者将其归类为复杂的淋巴异常。这些疾病的共同特征：

累及有淋巴通道的组织（大脑除外），包括胸腔病变（胸腔积液、乳糜胸、心包积液、囊性纵隔肿块）、腹部病变（腹水、囊性脾病变、囊性腹膜后肿块）、溶骨性病变（颅骨、肋骨、骨盆、脊柱）和皮肤病变（淋巴水肿、淋巴淋病）。

患有复杂淋巴管异常的患者实验室检查可能有不同程度的贫血、淋巴细胞减少、血小板减少、低白蛋白血症和低蛋白血症。

• 卡波西样淋巴管瘤病（KLA）与GLA

KLA被国际脉管性疾病研究学会分类为GLA的一种亚型，与GLA不同，其表现为严重凝血障碍和由于血小板计数低（50000-100000/μL）引起的出血性心包和胸腔积液，发病率高，凝血功能障碍严重并可危及生命。

• Gorham-Stout病与GLA

Gorham-Stout病是一种病因不明的非遗传性疾病，多见于年轻患者，呈现单发或多发的骨骼进行性溶骨性骨破坏，以及胸腔、腹腔或心包腔的乳糜性积液、内脏器官的囊性损坏，如脾脏。以自发的进行性溶骨性骨破坏、骨皮质破坏和破骨细胞活动增加且无新生骨形成、血管瘤增殖、软组织肿胀为特征。而GLA和卡波西样淋巴管瘤病显示溶骨病变在髓腔内，且骨皮质完整。

• 中央集合淋巴管异常（central collecting lymphatic anomaly）

以前称为淋巴管扩张，其特征是淋巴管通道扩张、运动障碍或淋巴液流动受损。临床表现取决于异常的部位，如原发性肠淋巴管扩张，导致蛋白丢失性肠病（protein-losing enteropathy）；肺淋巴管扩张和胸腔积液；外周淋巴水肿和淋巴漏。

GLA的组织学

GLA的组织学分析显示淋巴通道异常，PROX-1和D2-40染色呈阳性。有文献报道GLA患者的体细胞PIK3CA突变。PIK3/AKT/mTOR通路参与许多细胞过程的调节，包括细胞分解代谢和合成代谢、细胞运动、血管生成和细胞生长。

鉴别诊断

虽目前还没有关于GLA患者胰腺囊性病变的相关文献报道，但根据GLA的特点，患者在任何存在淋巴管道的器官中都可能有囊性病变。

本例患者除需与卡波西样淋巴管瘤病（本例患者血小板计数正常，无凝血功能障碍）和Gorham-Stout病（本例患者溶骨性病变位于髓腔，且骨皮质完整）鉴别外，还需与神经母细胞瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增多症（LCH）相鉴别。

• 神经母细胞瘤

神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外实性恶性肿瘤，起源于交感神经系统，可发生于交感神经链存在的任何部位，好发部位包括肾上腺区域（48%）、肾上腺外腹膜后（25%）和后纵隔（16%）。

肿瘤为实性肿块，可由于出血、坏死和钙化而密度/信号不均。多达2/3的神经母细胞瘤患者伴有骨转移。

本例患者虽然存在纵隔和骨病变，但这些病变缺乏特异性（纵隔病变为囊性水样密度，密度均匀），可排除此病。

• 朗格汉斯细胞组织细胞增多症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）

LCH是一类罕见的、原因不明的、以组织细胞浸润为特征的疾病，可以累及多个器官系统。多见于婴幼儿或青少年，成人少见。

其特征是病理性朗格汉斯细胞的积累，通常分布在骨骼、皮肤、肝脏、脾脏、肺和大脑中。LCH累及全身性，从孤立的嗜酸性肉芽肿到广泛的播散性疾病。

累及骨骼可表现为单发或多发溶骨性骨破坏，边缘无硬化边。累及肝脏和脾脏可致肝脾肿大。

本例患者虽然存在溶骨性骨破坏，纵隔、脾脏和胰腺病变均为囊性病变，与LCH的诊断不一致。

治 疗

GLA的治疗主要集中在缓解症状和治疗并发症，目前，还没有治愈的方法。文献报道靶向 PIK3/AKT/mTOR 通路的治疗药物、 mTOR 抑制剂西罗莫司单用或与双膦酸盐联合使用，都有良好的治疗效果。

本例患者采用西罗莫司与双膦酸盐（唑来膦酸盐）联合治疗，铺以碳酸钙、维生素D3、铁、中链甘油三酯和低脂饮食，病人的病情稳定。但三年后，患者出现呼吸窘迫，死于难治性胸腔积液导致的呼吸衰竭。

预 后

尽管GLA是一种低度恶性的肿瘤，但儿童的预后较差，16岁以下儿童的死亡率为39%，而成人的死亡率为0%。早发性疾病通常更具侵袭性，并伴有顽固性并发症，患者死于重要器官的淋巴侵犯导致的多器官衰竭。

小 结

诊断广泛性淋巴管异常（GLA）需结合临床、实验室检查和影像学，纵隔、腹部多发囊性病变，骨髓腔内溶骨性骨破坏而骨皮质完整，没有凝血障碍和血小板计数正常（排除卡波西样淋巴管瘤病），GLA是最准确的诊断。

作为放射科医生，首先要认识这个疾病，知悉其典型的影像学表现，然后才能诊断疾病，以便临床选择最佳治疗方案。

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