病例资料
精彩发言
一切∮随缘:
双肺肺气肿背景，左肺门增大，左肺下叶支气管周围软组织肿块，伴阻塞性肺炎，考虑恶性腺癌，鳞癌，进一步穿刺活检，排除NTM。
李:
左下肺气管狭窄钙化，软组织影，支扩痰栓，考虑结核，鉴别表皮样癌
琦遇:
老年患者 有桶状胸、肺气肿、支气管扩张基础，双肺可见钙化灶，部分钙化灶呈条状及分支状，沿支气管走行，考虑支气管扩张内的钙化，左肺下叶及其分支阻塞呈指套样改变，内部可见钙化，支气管壁明显增厚，肺门及纵膈内可见多发钙化灶，纵隔内气管及支气管周围脂肪间隙不清，食道区域似有多发气泡区（支气管纵隔漏）食道上端区域食管静脉扩张？左肺下叶支气管扩张内可见液平，部分区域的扩张的支气管周围可见渗出性改变，综合分析：考虑曲霉菌病（ABPA合并IPA）合并感染，次要考虑TB或者NTM 合并感染，最后鉴别一下鳞癌、MEC ，是否有支气管纵隔漏需要看视频。
宇宙:
两肺支气管扩张，左肺下叶自肺门向外支气管腔内粘液栓伴钙化及管壁增厚，指套样改变，增强扫描未见明显强化，两肺钙化结节，考虑ABPA,鉴别结核，淀粉样变性，鳞癌
了:
左肺下叶基底段肿块影，外后基地段支气管狭窄阻塞，不均匀强化，远端粘液栓，考虑肿瘤
琦遇:
异物也需要考虑一下，但是应该是多元化的，所有征象不能用异物解释所有
玫:
反复咳嗽咳痰60年，左侧肺门增大，左肺下叶见软组织密度肿块影，病灶内见坏死及钙化，双肺支气管不同程度扩张，肺气肿，考虑占位性病变，鳞癌可能，鉴别感染性病变
采莲:
老年，双肺有支扩及肺气肿，左下肺囊状支扩明显，有液平，近肺门指套征，有粘液栓，考虑ABPA，鉴别结核，铜绿等。
小兜:
肺气肿背景，咳嗽咳痰60年，痰中带血2月，左肺下叶肺门处占位，不均匀强化，内见坏死区，局部支气管扩张，远端阻塞性炎症，考虑恶性，鳞癌可能
丽:
老年男性，肺气肿，左肺下叶支气管周围软组织肿块，包绕支气管，支气管针尖样狭窄，周围肺不干净，伴阻塞性炎症，考虑鳞癌，另患者60年病程，提示先天病变，双肺多发支气管扩张，管壁增厚，伴多发钙化，考虑ABPA合并淀粉样变性
看图说话:
双侧支气管扩张，左肺下叶支气管腔内粘液栓钙化及管壁增厚，增强扫描未见明显强化，两肺钙化，考虑ABPA ，铜绿，鉴别结核，鳞癌
毛勤香:
反复咳嗽60年，左肺下叶，支扩，首先需要排除肺隔离症，目前层面好像没看到体动脉供血，需要电脑排除一下，有钙化，支扩，支扩并感染，排除一下结核，曲霉
穿越七海的风:
老年病史长，肺气肿，肺大泡，多发空洞及钙化灶，支气管扩张伴管壁增厚，左肺门指套粘液栓，考虑结核，曲霉，不排除异物发育异常
空格:
3级以下支气管薄壁囊状支扩背景（威廉坎贝尔综合征？），左侧支气管弥漫均匀增厚（炎性？），伴结节状成熟钙化（淀粉样变？），指套样粘液栓。 60年病史，提示有先天性疾病 ，综合威廉坎贝尔综合征继发ABPA, 淀粉样变
rubbish:
威廉姆斯坎贝尔综合征继发abpa，左边背景肺透亮度稍高，也有可能是斯詹综合征继发abpa，高密度应该是金属沉积。
放射线:
患者有长期的慢性支气管炎病史，肺气肿，支气管扩张，左下肺门肿块，沿着支气管呈指套状改变，不均匀的强化，考虑鳞状细胞癌，鉴别曲霉菌
谢加平:
咳嗽时间漫长，肺气肿及支气管扩张特点，指套及支气管结石征，左肺下叶为甚，支气管动脉显著，综合分析非肿瘤病变，肺曲霉菌病！
衡妈:
老年男性，肺气肿、支气管扩张背景，左肺下叶近端支气管见实性密度堵塞，增强后有强化，考虑恶性肿瘤，鳞癌可能；左下肺门区见钙化灶，需鉴别支气管结核。
꧁༺༽༾ཊ天涯ཏ༿༼༻꧂:
长期病史，支扩肺气肿，指套征，钙化，要排除先天性疾病继发曲霉可能，鉴别恶性肿瘤性病变
南边:
痰栓吧
琦遇:
这个位置应该是食道区域吧?有没有左支气管纵隔漏可能?
南边:
有道理，支持食道，瘘依据不足
良孑:
两肺中心型支扩，以左侧为著，左肺门及左下肺多发粘液栓，粘栓无强化，右肺见条带状高密度影，与支气管走行一致，考虑为有锰沉积的粘液栓，慢性60年病史，左肺门粘栓无强化，可排除恶性占位，有肺气肿背景，首先考虑曲霉菌感染，变应性肺曲霉菌病，其次考虑囊性纤维化
病理结果
病例小结
知识拓展
摘录自2022年11月13日
定义
结核性肉芽肿的临床和影像表现复杂多样，通常有“分叶征”、“毛刺征”、空洞、胸膜增厚、纵隔肺门淋巴结肿大等征象，与肺癌等其它肺内占位性病变多有重叠，难以鉴别。袁怀平老师总结一些结核性肉芽肿病例，发现一个较具特征性的影像改变，即“支气管树爬行征”。因此，结合病理和临床进一步分析，以期加深对其认识和提高对该病的诊断水平。
支气管树爬行征即病灶一般在外周起源，形成软组织结节或肿块，近肺门侧有沿支气管血管束向肺门侧蔓延的趋势，外侧部分较内侧宽大，袁怀平、南边等肺部影像联盟老师称此征象为“支气管树爬行征”。
判断方法与标准
两个必要条件：1、病变内侧支气管通畅；2、病变侧肺容积正常。
判断方法：1、病变沿支气管血管束向肺门侧蔓延；2、病变最大径与肺轴向、纵向往往都具有一定的夹角，而非平行。
备注：支气管树爬行征这个观点是袁怀平老师提出来的。当时提出了一个观点，就是说支气管是通畅的。支气管树爬行征就是肉芽肿性病变，不过它是沿着支气管周围间质往肺门侧延伸的。我们以前认定支气管要通畅的，但是后续发现部分隐球菌尤其是表现为大片状影时支气管在中近端可以堵塞。因此南边老师主张支气管爬行征改良为支气管可以通畅，也可以在中间堵塞。该如何判断支气管树爬行征，还需要大宗数据进行观察总结。
总结
结核影像征象分析，结核性肉芽肿有以下影像表现：①肿块形态：一般边缘不规则，边界清楚，可以有分叶以及长毛刺，部分病灶张力明显。②肿块密度：肿块内密度多不均匀，可见坏死空洞、钙化或支气管内粘液栓等。增强扫描病变呈轻中度强化。③肿块周边：部分肿块周围可以见到斑片影、结节影、树芽征等，新旧不等，且“卫星病灶”常见；可以与同侧胸膜粘连，局部胸膜增厚，胸膜受累者出现胸腔积液。④部分病例纵隔淋巴结肿大，一般小于2cm，易坏死，环形强化特征较为明显，部分钙化。
部分影像学特征与肺癌及其他肺内占位性病变有重叠，单从影像上难以鉴别。但是笔者从一组病例中发现一个共同具有的影像特征：即病灶在外周生发，形成软组织结节或肿块，近肺门侧有沿支气管血管束向肺门葡行蔓延的趋势，肿块的外侧部分较内侧宽大，因此，病变的最大径是斜行的，与肺的横轴和纵轴成一定角度。笔者称此征象为“支气管树爬行征”。在CT横断面连续层面观察或在定位像上、冠状位重建显示更加显著。笔者认为此征象为肺内结核性肉芽肿的较具特征性表现。其影像病理基础可能为结核杆菌在肺外周生长形成肉芽肿，由于结核杆菌为专性需氧菌，所以病变沿着支气管血管束向通气更加良好、氧分压更高的肺门周围生长，抑或是沿着淋巴管通路类似淋巴管炎向肺门播散。此推论还需要临床及病理生理进一步证实。
总结： 支气管树爬行征”是结核性肉芽肿较具特征的一种影像表现，在其他肺部病变中尚未见到类似的典型征象。但是，由于没有进行前瞻性研究，尚不确定该征象在诊断结核性肉芽肿的敏感度和特异性，希望能够在进一步的临床应用中加以验证和总结。
编辑：任正纲
审核：李伟 清茶
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