纤维肌发育不良

【术语解释】

纤维肌发育不良是一种罕见的节段性非动脉粥样硬化性、非炎症性、多血管性疾病，病因不明，可累及多个部位的大动脉和中等动脉。

【病因】

纤维肌发育不良的确切病因仍不明确。最近发现磷酸酶/肌动蛋白调节蛋白1基因PHACTRI的变体是该病的易感基因。纤维肌发育不良的遗传模式较为复杂，更常见于患者的一级直系亲属，但大多数患者并无家族史。

【病理】

1.部位

人体任何部位的动脉均可受累，但纤维肌发育不良更易累及某些特定的动脉，75%的病例累及肾动脉，其中35%为双侧受累。已知患有肾动脉纤维肌发育不良的患者，通常患有脑血管疾病，反之亦然。

75%以上的患者可有头颈部动脉受累；最常见的发病部位是颈内动脉，其次，20%为椎动脉受累。约50%的头颈部纤维肌发育不良累及多支动脉，通常为双侧颈内动脉或单侧颈内动脉和椎动脉受累。而颅内动脉病变罕见。

纤维肌发育不良导致颅内囊状动脉瘤的发病风险增高，7%~10%的颈动脉纤维肌发育不良患者合并颅内囊状动脉瘤。

2.大小及数目

病变大小不等，可为小珠样局限性病变，也可为广泛性病变，从颈动脉起始处远端1~2cm开始累及颈动脉的大部分。25%～30%的病例可见多部位动脉受累。当出现多处动脉受累时，肾动脉几乎总是受累。

3.分型

根据动脉壁受累的部位(中膜、内膜或外膜),纤维肌发育不良在组织学上分为三型(图10-35)。多种类型也可以在同一患者中共存。

I型为最常见的类型，为动脉中膜纤维组织形成，占所有纤维肌发育不良的85%,常见于30~50岁的女性。病理学上动脉中膜表现为广泛的纤维性增殖和平滑肌增生所致的厚薄交替的同心环状改变，并无炎症细胞浸润。动脉内膜、内弹力膜和外膜正常。

Ⅱ型为动脉内膜纤维组织形成，不足10%,主要见于儿童。可见局限性带状和光滑的长段狭窄。组织学上，动脉内膜显著增厚是由周缘或偏心性胶原沉积所致，无脂质和炎性成分，内弹力膜保留，中膜和外膜均正常。

Ⅲ型最少见，为动脉外膜(动脉周围)纤维组织形成，所占比率不足5%。病理学上可见致密的胶原组织取代动脉外膜纤弱的纤维组织，并可浸润邻近的动脉周围组织。

由于血管造影诊断的纤维肌发育不良病例中仅有5%得到病理确认，美国心脏协会建议仅根据影像学表现将纤维肌发育不良分为局灶性或多灶性。

【临床】

1.流行病学

纤维肌发育不良曾被认为是罕见的血管病变，其在肾动脉中的发病率为4%～6%,颈动脉发病率为0.3%～3.0%。以往对有缺血性神经症状的患者进行CTA筛查时，仅0.5%的病例诊断为本病。

纤维肌发育不良好发于20~60岁，美国筛查显示平均发病年龄为52岁。纤维肌发育不良发病率上有明显性别差异，男女比例为1:9。该病少见于男性，与动脉夹层和动脉瘤的高发病率有关。

2.临床表现

年轻女性突发高血压是肾动脉纤维肌发育不良的典型表现。高血压患者中的发病率约为1%,是继动脉粥样硬化性血管疾病之后肾性高血压的第二大原因。

颈动脉或椎动脉纤维肌发育不良患者的发病年龄则通常在50岁左右。颈动脉纤维肌发育不良可表现为头痛、搏动性耳鸣/局部血管杂音、头晕、颈部疼痛、短暂性脑缺血发作、卒中或动脉夹层，常伴有Horner综合征，临床表现为上睑下垂、瞳孔收缩和面部无汗。5%~6%为无症状患者。

3.预后与治疗方案选择

由于很多纤维肌发育不良病例是在影像学检查中偶然发现，因而其预后仍不清楚。总体而言，约1/5的患者可合并动脉夹层，约1/5的患者可合并动脉瘤。

迄今，尚无前瞻性随机试验研究比较不同治疗方案的疗效。无高血压病史且肾功能正常的患者，常采取观察与随访；而无症状的颈动脉病变患者，须采取抗血小板聚集治疗。近期发作或有难治性高血压、短暂性脑缺血发作以及卒中的患者，推荐使用经皮球囊血管成形术。仅当合并颅内动脉瘤时，才考虑外科手术治疗。

【影像学表现】

1.相关技术问题

DSA曾被认为是诊断纤维肌发育不良的“金标准”,但CTA可准确显示头颈部动脉的纤维肌发育不良，同时也可清楚显示颅内血管以及伴发的动脉瘤。TOF MRA常因患者运动、层面内血液的流动和磁化率伪影造成纤维肌发育不良的误判。

纤维肌发育不良常为多部位多动脉病变，因而发现颈动脉和/或椎动脉纤维肌发育不良的患者，还需要进一步行肾动脉及其他部位动脉的影像学检查。40%～45%的头颈部纤维肌发育不良患者合并肾动脉受累。

2.影像学征象

纤维肌发育不良各亚型间有不同的影像学表现。80%～90%的病例为I型即动脉中膜纤维组织形成，典型表现为管腔狭窄与增宽交替出现，呈不规则串珠样改变(图10-36,图10-37,图10-38)。Ⅱ型即动脉内膜纤维组织形成，表现为光滑的长管状狭窄。Ⅲ型即动脉外膜纤维组织形成，表现为动脉管腔不对称性憩室样突出(图10-39)。

纤维肌发育不良的三个亚型均不累及颈动脉分叉及其起始处，但可累及颈部动脉中段，C1~2水平的动脉最常受累。并发症包括动脉夹层，伴或不伴有蛛网膜下腔出血的颅内动脉瘤(图10-39)以及动静脉瘘。纤维肌发育不良的少见表现包括血管襻和梭形血管扩张。

【鉴别诊断】

纤维肌发育不良的主要鉴别诊断是动脉粥样硬化。年轻女性最常见纤维肌发育不良，而发生动脉粥样硬化的概率较低。纤维肌发育不良侵犯受累动脉的中段及远端部分，但不累及起始部。

动脉“驻波”(arterial standing wave)是一种短暂的血管痉挛，在DSA上容易误诊为I型纤维肌发育不良，其“波纹”外观与I型纤维肌发育不良的不规则“串珠”改变相似(10-44A)。血管造影复查(包括CTA或MRA)或给予血管扩张剂后，动脉驻波可自行消失。

Ⅱ型纤维肌发育不良表现为光滑的锥形“管状”狭窄，很难与自发性动脉夹层鉴别，且后者也可为纤维肌发育不良的并发症。其他非动脉粥样硬化性血管疾病也可与Ⅱ型纤维肌发育不良的表现相似，如大动脉炎(Takayasu动脉炎)和巨细胞动脉炎。