肺间质改变为表现的不典型肺结核

细胞免疫和迟发型超敏反应

结核杆菌经呼吸道侵入肺组织后，机体最重要的第一步是血管内免疫细胞聚集至感染部位，并随时外渗至血管外。 

细胞免疫和迟发型超敏反应是肺结核免疫反应中两大主要的反应群。

细胞免疫是肺结核早期的保护性免疫，并促进肉芽肿的形成，是机体有益的免疫应答。

后期产生的迟发型超敏反应引起组织的坏死和空洞形成，是有害的免疫应答，也是肺结核最具代表性的免疫反应。

二者导致的组织破坏及细菌抵抗同时存在于整个病程。

 

肺结核的病理组织学表现为渗出、增殖和变质等改变，3种病变在病程中交织，最终结果和机体免疫系统功能及结核杆菌数量、致病力密切相关。

具体的肺部影像学改变与结核杆菌菌株致病力和机体免疫系统功能有关。

图9.沿支气管树分布片状细网织样阴影和“树芽征”样结构。

图10.为图9病例经纤维支气管镜肺活检病理标本:肺泡壁毛细血管轻度充血,肺泡上皮增生,肺泡间质纤维轻度增生伴少许淋巴细胞浸润。

图17-1 8：同病倒，显示右肺上叶间质病变区融合性实变，病理见结核结节及较多淋巴细胞浸润。

基本病变

基本病变的性质可分为：

1.渗出性病变：

系由炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所造成。

渗出性病灶的发展过程多种多样，其变化可概括地分为好转愈合或进展恶化。

病灶的演变除了和治疗因素有关外，通常还取决于病菌的数量和毒力，以及病人的抵抗力。

渗出性病灶可以自行缓慢地吸收或经治疗后较快地吸收，但较一般急性肺炎为慢，并可残留少许纤维性改变。

2.增殖性病变：

渗出性病灶如早期不吸收，很快产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶。

增殖性病灶则需经纤维化才能愈合。

3.变质性病变：

渗出性病灶如迅速发展或相互融合而干酪化即形成肺段或肺叶范围内的干酪性肺炎。

干酪性病变易产生液化，形成空洞，并沿支气管播散，干酪性病变大都需经钙化才能愈合。

渗出性病变、增殖性病变及变质性病变常同时存在于同一个病灶内，而以其中某一种为主。

肺结核间质病变的病理基础

Webb把正常肺间质分为三部分： 

1.轴心间质：

即围绕肺动脉和支气管分支，从肺门部一直分布到小叶内的支气管周围、肺泡导管及肺泡囊。

2.外围问质：主要为小时间隔。

 

3.间隔间质：即肺泡间质。

当机体免疫抵抗力正常，结核杆菌数量少或致病毒力低时，渗出就成为主要的病理组织学改变，表现为肺泡血管充血，通透性增加，肺泡上皮增生，间隔纤维化及淋巴细胞的浸润等非特异性变化，是肺结核间质病变的病理基础。

肺间质肺结核的影像学特点

结核杆菌沿呼吸道侵入,易侵犯两肺上叶尖段、后段及下叶背段,通常此处血运较差,通气不良，结核杆菌侵人后易于此处繁殖。

肺间质性肺结核的好发部分与典型肺结核相同。

病变位于上肺者多呈沿支气管树分布的大片融合状;

而位于下肺的病变则呈多弥漫性小片状,有的似雪花样、蒲公英样改变，并以好发部位的肺叶中间、叶间胸膜旁为特征,

而其他间质性肺疾病病变多以双下肺近胸膜处为主,这是主要的鉴别点。

当此病肺部呈弥漫性改变时,非好发部位也可出现间质改变,如双下肺基底段。

普通CT在诊断此病时可表现为磨玻璃样﹑斑片状,细网织状改变、胸膜受累情况等,胸部HRCT较普通CT能更好的显示小叶间质内的异常改变，小叶内细网织线影和微结节的检出率最高,其他常见异常改变还包括细支气管壁增厚﹑树芽征、小叶间隔增厚和磨玻璃样密度影等。

实例病例

例1

男，57 岁，双肺结核（痰抗酸杆菌涂片阳性，痰培养阳性，痰结核杆菌 DNA 阳性） 

a：双肺上叶多发斑片、条索影，呈片状融合分布，主要位于肺野的中央，病变区域内可见小叶内细网织影、小叶中心结节、树芽征、磨玻璃影、支气管壁增厚、小叶间隔增厚，左肺病灶内见空洞形成；

b：双肺下叶背段见沿支气管树簇状分布的树芽影、磨玻璃影，左肺背段病灶内见支气管壁增厚、管腔扩张和小空洞影。

例2

男，63 岁，左肺结核（纤维支气管镜毛刷涂片阳性，痰结核杆菌 DNA 阳性）

a：左肺上叶见片状融合分布的细网织影、磨玻璃影、树芽影；

b：左肺见多发斑片影、腺泡结节、树芽征，主要沿支气管簇状分布。

例3

男，35岁，左肺结核（纤维支气管镜肺灌洗涂片阳性，痰培养阳性）

a：左肺上叶见片状融合分布的小叶内细网织影、树芽、磨玻璃密度影，胸膜下见平行于胸膜的宽约 2-3 mm 透亮带；

b：抗痨治疗强化期结束后，病灶明显吸收、变淡。

例4

男,34 岁,

①、②：双肺有多发微结节聚集,呈簇状,可观察到支气管血管束(箭头)、小叶内间隔(箭头)、小叶间隔、结节状增厚与胸膜下结节(箭头)、磨玻璃影,

②：右肺可发现反晕征,右侧叶间胸膜增厚,痰涂片阴性,痰培养阳性;

③、④：经标准的抗结核治疗 4 个月后病灶较之前有所吸收。

例5

女,48 岁,

⑤：左肺上叶多发微结节聚集,且呈簇状,小叶内间隔增厚(箭头),双肺上叶显示小叶中心微结节与树芽征(箭头),痰涂片阴性,痰培养阳性;

⑥：抗结核治疗 12 个月后复查结果,发现病灶明显吸收。

例6

女，42 岁。

CT：两肺多发网状影及结节影，小叶间隔不均匀增厚，左肺下叶见较大结节影，双侧胸腔及心包积液。

例7

男，49 岁

CT：两肺网状影及片状磨玻璃影，右肺中叶结核结节。

例8

女，80 岁

CT ：两肺弥漫分布网状影，见树芽征，小叶间隔广泛增厚，部分融合呈条带状影。

例9

女，26 岁，右肺上叶间质性结核，见树芽征，小片融合灶，小叶中心间质增厚。

例10

左肺下叶弥漫纤维网状影，中心见小囊状肺大泡，右肺下叶小叶间隔增厚

例11、12

1：右肺上叶尖后段细网织样阴影伴薄壁空洞，小叶间隔不规则增厚。 

2：按支气管树散在分布的细网织样阴影．左肺上叶尖后段千酪坏死空桐形成。

例13、14

3：双肺下叶按小叶形态分布的细网织阴影。 

4：右肺叶细网织影内见粗细不均匀的支气管影及小空洞。

例15、16

5：右肺上叶融合分布细网织影内干酪性空洞形成，临近的支气管管壁增粗，小叶间隔增厚。 

6：小叶内细网织影细密，在周围增厚的间质衬托下使细支气管显影。

例17、18

7：双肺上叶以肺段、亚段分布的细网织样阴影，边界清楚呈直边改变，左肺上叶局部小片实变。

8：左肺上叶细网状影，边界清楚呈直边改变，尖后段见少许磨玻璃影、支气管扩张。

例19、20

11：右肺尖小叶间隔结节状增厚及胸膜下多发微结节灶。

12：右肺上叶细网状影伴微结节、小叶间隔光滑增厚。

例21、22、23

13：细支气管壁环形增厚，右肺上叶前段可见树芽征。

14-15：经抗结核治疗后细网织样阴影、支气管壁增厚、微结节均明显吸收，残留小叶间隔增厚和胸膜下间质结节状增厚。

16：双肺细阿状影，胸膜下见小叶问隔增厚．但细网状影并未达到胸膜面。

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[1]梁晓玉,尹金植.肺间质改变为表现的不典型肺结核研究进展[J].中国实验诊断学,2019,23(02):349-351.

[2]马丽楠,刘新忠,杜迎节,刘然然,李栋,杨茜.间质病变为主肺结核的CT表现及诊断[J].实用医学影像杂志,2021,22(02):119-121.

[3]刘劭华.肺间质改变为主的肺结核CT诊断[J].中外医学研究,2016,14(10):41-43.

[4]刘树荣,孙培培,侯学静,王强,姜立杰.HRCT诊断活动性肺结核间质改变的价值观察[J].临床肺科杂志,2021,26(07):1057-1062.

[5]关晓辉. 活动性肺结核间质病变高分辨CT表现及病理基础[D].大连医科大学,2009.