胆囊切除术后，一定要注意胆汁瘤

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 胆汁瘤 

定义：

1979年Gould和Patel提出术语“胆汁瘤”；是指各种原因造成胆汁渗出到肝实质内、肝包膜下、小网膜囊或腹膜后形成的包裹性胆汁淤积。

形成机制： 

A. 缓慢的胆汁漏出，并引起轻度炎症反应和纤维化而产生包囊；

B. 胆汁快速漏出，通常会引起胆源性腹膜炎，肠系膜和大网膜可形成炎症性粘连，以协助包裹局限。

分型：

I 型(闭合型 )：胆汁外溢呈包裹性，胆管破损处已修复闭合；

Ⅱ型 (交通型) ：胆汁囊肿与胆管相通，胆管破损处未闭合，胆汁瘤可持续增大；

Ⅲ(外瘘型)：胆汁瘤与腹壁穿通形成胆外瘘；

IV型(内瘘型)：胆汁瘤分别与胸腔或腹腔不同脏器穿通；

V型(腹膜炎型) ：胆汁瘤因病理或外力作用破溃，胆汁弥漫性进入腹腔形成胆汁性腹膜炎。

胆汁瘤分类

外伤性胆汁瘤：

可能为肝挫伤后，其内小胆管破裂，导致胆汁滞留形成胆汁瘤;也可能合并肝动脉损伤，致局部胆管缺血坏死、破溃形成。

医源性胆汁瘤：

❶ 肝胆手术中误伤胆管或损伤/结扎肝动脉；

❷ 介入性诊断和治疗技术，如肝脏活检、肝肿瘤的射频或微波消融、经皮肝穿刺造影、肝癌的TACE术等，已成为医源性胆汁瘤的常见原因；

❸  ERCP取石或胆道支架置入术后并发胆汁瘤；

❹ 肝移植术后，主要是肝动脉闭塞，导致胆管缺血坏死继发胆汁瘤。

自发性胆汁瘤：

指在排除外伤性和医源性损伤后，肝内或肝外胆管壁穿孔所致胆汁局部包裹淤积。

病因：

胆道结石、胆总管囊肿、胆管癌、急性胆囊炎、肝脓肿、肾病综合征、胰腺癌等。

胆道损伤Strasberg分型

A型：胆汁从胆囊管或肝床小胆管渗漏

B型：迷走右肝管阻塞

C型：迷走右肝管横断，无阻塞

D型：肝总管外侧损伤

E1型：肝总管远端狭窄，肝总管残端长超过2厘米

E2型：肝总管近端狭窄，肝总管残端长度小于2厘米

E3型：肝门部胆管狭窄，肝总管残端未见残留，但肝门汇合处保留

E4型：肝门部胆管狭窄，累及右、左肝管汇合处

E5型：迷走右肝管阻塞，伴肝总管狭窄

影像表现

❶ 早期改变：首先是胆管损伤，胆管水肿、扩张，甚至胆管周围肝梗死，可表现为门静脉旁的线状或树枝状低密度区；

❷ 进展期改变：随着时间推移，胆汁经坏死胆管漏向肝实质。少量胆汁沿坏死胆管壁集聚，形成柱状胆汁瘤；

❸ 后期改变：胆汁集聚成囊状，形成典型的胆汁瘤，呈胆汁湖，表现为边缘光滑或稍模糊的水样密度影。

CT :

• 可位于肝内或肝外，形态规则或不规则

• 水样密度，内部可因胆汁淤积出现少许稍高密度影

• 内部很少出现分隔

通常没有囊壁

增强没有强化

有占位效应，若压迫胆管，可出现以远胆管扩张

鉴别诊断-肝囊肿

多数为先天性；先天性肝囊肿是起源于肝内迷走胆管的滞留性囊肿，腔内面由立方上皮细胞衬覆，内含浆液不与胆管相通，可继发出血、感染、破裂，单房或多房，囊壁菲薄常难以显示，形态规则，增强后无强化。囊肿进展比较缓慢且早期没有任何临床症状逐渐增大的肝囊肿会压迫邻近脏器，患者会有饱胀、恶心、呕吐等症状。

鉴别诊断-肝脓肿

肝脓肿：

主要由细菌感染所致，细菌性肝脓肿以胆源性多见，多合并胆道结石，患者常伴高热、寒战、白细胞升高。多见于糖尿病等免疫功能低下的患者。临床症状可不明显。

影像学表现：

可单发或多发，也可为单房或多房。坏死脓液在CT呈囊性低密度，MR上T1呈不同程度低信号，T2呈高信号。早期脓液内含有细菌炎细胞、坏死物质及渗出物，较为浓稠，DWI、ADC呈弥散受限，增强后脓肿壁环形强化。

鉴别诊断-肝包虫病

包虫病：

是一种主要以狗为终宿主的流行于我国西部畜牧区的常见寄生虫病，绝大多数是由细粒棘球绦虫通过寄生于人体的肝、肺、脑等不同部位所致,尤以肝脏寄生最为常见。肝包虫病发病具有地域性特点。

分型:

由细粒棘球绦虫感染所致的单房型棘球呦病，称囊型包虫病；

由多房型棘球绦虫感染引起的多房型棘球呦病，称泡型包虫病。

影像学表现:

单纯囊肿型：囊壁较厚，常伴钙化，囊液呈浆液密度/信号；

含子囊型：多房囊型，母囊内含子囊。

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