进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy, PSP）的MRI影像特点

进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy, PSP）是一种非典型帕金森综合征，以垂直性核上性眼肌麻痹伴姿势不稳易跌倒为特征性表现。《Movement Disorder》杂志在2014年发表了PSP的分型，国内指南随后更新了PSP的诊断标准，包括典型的Richardson’s综合征型、帕金森综合征型、纯少动伴冻结步态型、皮质基底节综合征为型、非流利性变异型原发性进行性失语型、脑共济失调型、行为变异型额颞叶痴呆型。

 1996年，美国国立神经病学与卒中研究所-进行性核上性麻痹学会（NINDS-SPSP）制定的诊断标准将进行性核上性麻痹的诊断分为三层，即病理确诊的（definite）、临床很可能的和临床可能的进行性核上性麻痹。该诊断标准的核心症状是早期出现姿势不稳和反复跌倒、垂直性核上性凝视麻痹。虽然特异性较高（很可能的进行性核上性麻痹特异度为95%-100%，可能的进行性核上性麻痹80%-93%），但主要是针对PSP-RS定义的，对变异型进行性核上性麻痹的诊断敏感性较差（首次就诊灵敏度为14%-83%），且多于发病后3-4年方明确诊断，不利于早期诊断和及时干预。鉴于此，2017年，国际运动障碍学会进行性核上性麻痹协作组组织专家制定新诊断标准，通过识别进行性核上性麻痹基本特征、核心特征和支持特征，分为确诊的、很可能的、可能的和提示性进行性核上性麻痹。 

   1. 基本特征 

 须具备的标准（B1）为：（1）散发。（2）年龄≥40岁首发。（3）逐渐进展。须排除的标准（B2）为：（1）临床表现，①显著的、其他原因无法解释的情景记忆障碍，提示阿尔茨海默病（AD）。②显著的、其他原因无法解释的自主神经功能障碍，提示多系统萎缩或路易体痴呆（LBD）。③显著的、其他原因无法解释的幻视或觉醒状态症状波动，提示路易体痴呆。④显著的、其他原因无法解释的多节段上下运动神经元受累体征。⑤突然发病和（或）阶梯式进展或快速进展的症状，结合影像学和实验室证据，提示血管源性、自身免疫性脑炎、代谢性脑病或朊蛋白病（PD）。⑥脑炎病史。⑦突出的肢体共济失调。⑧有明确病因的姿势不稳，如原发性感觉障碍、前庭功能障碍、严重肌肉痉挛或下运动神经元受累症状。（2）影像学表现，①严重的脑白质病变。②相关结构异常，如正常颅内压，阻塞性脑积水，基底节区、间脑、中脑、脑桥、延髓缺血或出血，缺氧缺血性脑病（HIE），中枢神经系统肿瘤或畸形。疾病相关排除标准（B3）为：（1）影像学表现，①突然发病和（或）阶梯式进展，应通过扩散加权成像（DWI）、FLAIR成像或T2*WI排除脑卒中、常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下脑梗死和白质脑病（CADASIL）或严重的淀粉样脑血管病（CAA）。②症状进展迅速，应结合DWI皮质和（或）皮质下高信号排除朊蛋白病。（2）实验室指标，①考虑PSP-CBS的患者，应通过PET-CT或腰椎穿刺脑脊液检查排除阿尔茨海默病。②年龄<45岁的患者，应排除肝豆状核变性[HLD，亦称Wilson病（WD）]、C型Niemann-Pick病、甲状旁腺功能减退症、神经梅毒（NS）、神经棘红细胞增多症[如McLeod综合征（MLS）、无β-脂蛋白血症（亦称Bassen-Kornzweig综合征）、Levine-Critchley综合征]。③疾病迅速进展的患者，应排除朊蛋白病、副肿瘤边缘性脑炎（PLE）。④青年患者出现消化系统症状、关节痛、发热和非典型神经系统症状如肌肉律动（myorhythmia），应排除Whipple病（WD）。（3）基因检测，①微管相关蛋白tau蛋白（MAPT）基因罕见突变不作为排除标准，但提示遗传性进行性核上性麻痹，而非散发性。②MAPT基因H2单倍体纯合子不作为排除标准，但使进行性核上性麻痹的诊断看起来不大可能。③富亮氨酸重复序列激酶2（LRRK2）基因和Parkin基因罕见突变在尸检病理学证实的患者中被报道，但其与疾病的关系尚不明确。（4）如下罕见基因突变亦可作为排除标准，非MAPT蛋白相关额颞叶痴呆（FTD），突变基因为C9orf72、GRN、FUS、TARDBP、VCP、CHMP2B；帕金森病，突变基因为SYNJ1、GBA；阿尔茨海默病，突变基因为APP、PSEN1、PSEN2；C型Niemann-Pick病，突变基因为NPC1、NPC2；Kufor-Rakeb综合征（KRS），突变基因为ATP13A2；Perry综合征，突变基因为DCTN1；线粒体病，突变基因为POLG；齿状核红核苍白球路易体萎缩（DRPLA），突变基因为ATN1；朊蛋白病，突变基因为PRNP；亨廷顿病，突变基因为HTT；脊髓小脑共济失调（SCA），突变基因为ATXN1、ATXN2、ATXN3、ATXN7、ATXN17。

2. 核心特征  主要包括眼球运动障碍（O）、姿势不稳（P）、运动障碍（A）和认知功能障碍（C）。根据诊断确定程度将核心特征由高至低依次分为1-3级。（1）1级：O1，垂直性核上性凝视麻痹；P1，3年内反复自发性跌倒；A1，3年内出现进行性冻结步态；C1，言语障碍，表现为非流利性和（或）失语法性原发性进行性失语或进行性言语失用。（2）2级：O2，垂直扫视速度缓慢；P2，3年内后拉试验出现跌倒倾向；A2，帕金森样表现、无动性肌强直、突出的轴性肌强直和左旋多巴抵抗；C2，额叶行为和认知功能障碍。（3）3级：O3，频繁的粗大方波眼震或睁眼失用症；P3，3年内后拉试验出现后退2步以上；A3，帕金森样表现，非对称性震颤和（或）左旋多巴反应良好；C3，皮质基底节综合征。

3. 支持特征  主要包括临床线索（CC）和影像学表现（IF）。（1）临床线索：CC1，左旋多巴抵抗；CC2，运动减少性和痉挛性构音障碍；CC3，吞咽障碍；CC4，畏光。（2）影像学表现：IF1，显著中脑萎缩或葡萄糖低代谢；IF2，突触后纹状体多巴胺能神经元变性。

4.影像诊断标志物

1. MRI  头部正中矢状位T1WI表现为中脑萎缩和小脑上脚萎缩可以作为进行性核上性麻痹与其他帕金森综合征的鉴别诊断依据。“蜂鸟征”和“牵牛花征”的诊断特异度均达100%，诊断灵敏度分别仅68.4%和50.0%。磁共振帕金森综合征指数（MRPI）诊断PSP-RS的特异度达100%、灵敏度为99.2%-100.0%，均优于单纯中脑/脑桥比值，并可从未分类的帕金森综合征中预测PSP-RS和PSP-P的眼动异常。

2. PET-CT  18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET显示，4R tau蛋白相关疾病（包括尸检病理学证实的变异型进行性核上性麻痹）患者额叶、尾状核、中脑和丘脑葡萄糖呈低代谢，但其诊断价值尚缺乏深入研究。Tau蛋白PET显像（18F-AV1451 PET）的发展为进行性核上性麻痹患者tau蛋白聚集和沉积的在体测量和定量分析提供机会，但其临床应用尚缺乏有力证据。既往研究显示，18F-AV1451与进行性核上性麻痹患者尸体解剖组织切片中4R tau蛋白结合力较弱。还有其他几种新型选择性tau蛋白示踪剂（包括11C-PBB3）可以与tau蛋白相结合，但目前证据尚不足以判断其潜在价值

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虽然蜂鸟征最为出名，但并不是所有PSP病人都可以见到；其实，除了蜂鸟征，国内PSP诊断标准上已经明确提到了PSP的另外两个影像特点：      

(1)核磁共振帕金森综合征指数：(magnetic resonance parkinsonism index，MRPI)=脑桥与中脑的面积比值X小脑中脚与小脑上脚宽度比值>13.55；      

(2)中脑和脑桥长轴的垂直线比值<0.52或中脑长轴垂直线<9.35 mm。   

核磁共振帕金森综合征指数最早由Quattrone等人在2008年发表于《Radiology》 [1]，文中小脑中脚定义为：在正中矢状位附近、能最佳暴露小脑中脚的位置上所测量的小脑中脚的宽度，同时双侧测量取平均值。小脑上脚定义为：冠状位上，下丘和小脑上脚分离的第一个平面上所显示的小脑上脚中点内侧之间的直线距离，像这样：

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小脑中脚测量示意图

         

脑桥面积和中脑面积的通过两条线进行定义，第一条线为脑桥上凹与四叠体下缘之间的连线，第二条线为通过脑桥下凹与第一条线的平行线，像这样

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脑桥面积和中脑面积的测量示意图

         

这样，帕金森指数=脑桥面积/中脑的面积X小脑中脚宽度/小脑上脚宽度具体的计算就知道了吧，帕金森指数>13．55支持PSP，敏感性=100%， 特异性=100%；接着，让我们说说中脑和脑桥长轴的垂直线的问题，这篇文章发表在2013年《Neurology》上，文章题目就说这是一种简单而特异的测量方法[2]，特异不特异不敢定论，但是确实是比较简单的测量方法。首先在正中矢状位上清楚的看到中脑、脑桥的各个边界，沿着脑桥、中脑长轴分别作斜向连线，测量垂直于该连线中脑、脑桥前后界的最大距离，在中脑测得的该距离即为中脑长轴垂直线长度。中脑、脑桥长轴垂直线的比值小于0.52 + 中脑长轴垂直线长度小于9.35mm支持PSP，敏感性=100%，特异性=100%。

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