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张延军
双肺多发树芽征，小叶中心结节，右肺中叶轻度支气管扩张，老年男性，慢性病程，糖尿病史，考虑感染，NTM，泛细。树芽征疾病谱:①小气道炎症②吸入性病变③结蹄组织疾病④特发性支气管炎性改变⑤肿瘤性病变⑥血管炎性改变
若晗
老年男性，反复发作性咳嗽5年余，可见有两肺斑片状，渗出性点枤改变，左肺下叶前基底段肉芽肿性改变，血常规中单核细胞升高，考虑慢性感染性疾病！NTM可能
刘波
结核，或者NTM
一切∮随缘
双肺多发腺泡结节，边界尚清楚，部分可见小树芽征，左肺下叶可见少许实变伴有收缩，临床老年男性，咳嗽咳痰五年，再发5天，考虑:1:OP2:RB-ILD
joyzhy
老年男性慢性病程，实验室指标正常。影像 双肺多叶段细小树丫结节，上肺腹侧分布为主，部分成斑片状改变。考虑炎性改变，1感染性病变，NTM、诺卡、绿脓 2 非感染性炎性病变，食道反流等微吸入。没有支扩、实验室正常，没有提供反流病史，
最后 诺卡>NTM>绿脓>吸入。
杏林使者
慢支并感染，病史及影像都符合，反晕征，树芽征，感染倾向于TB，可能伴有其他如泛细支气管炎。
FeNo
影像上就是多处小改变，树芽，TB或者NTM
谢加平
小气道来源，右肺中叶和左肺舌叶为主小树丫影，NTM肺病
慢性病程，瘦树芽， NTM。
我是冰墩墩！
支持ntm，copd基础上，毒力低的病原菌，合并支扩，ntm还是常见的。
弯弓射大雕
考虑NTM，鉴别TB，诺卡
丁啸
基础病:慢性支气管炎也存在气道重塑，局部免疫力下降。属于结构性肺病。结合肺上影像改变，考虑到疾病谱，再具体鉴别。
再复习下熊老师语录
支扩（结构性肺病）相关感染
环境菌感染为主；
各环境菌感染影像差异较小（或规律待总结），
主要区别是临床特点；
在支扩漫长病程中，占优势的环境菌感染不是一成不变的，某一阶段以某种环境菌为主；
针对性抗感染后，支扩影像学有部分可复性；
环境分枝杆菌：以SGM为主，RGM少，影像上SGM典型表现为双舌叶支扩（温德米尔），RGM特征性不明显，可有散在树芽、结节、支扩、斑片实变，SGM治疗以抗痨为主，RGM治疗抗细菌常显效（阿米卡星、喹诺酮、头孢西丁、碳青霉烯常敏感）；
环境丝状细菌：奴卡，支扩型奴卡，非播散型奴卡，可无明显激素使用史及细胞免疫缺陷，较少播散至其他脏器，治疗周期较短，预后较好。影像学除支扩外也可有小灶实变及沿支气管浸润影，非针对性抗细菌常可一过性好转，易复发；
环境真菌：烟曲霉，急性病程（感染是因）及支扩快速进展提示IPA。原结构性肺病基础上出现气道高反应性，听诊明显呼气相哮鸣，激素及支气管扩张剂效差，提示曲霉致敏（非ABPA）；
环境葡萄糖非发酵菌：铜绿（鲍曼、嗜麦芽、洋葱伯克霍尔德）为主，痰培养常提示长期定植史，菌量负荷增加导致急性感染，支扩毁损严重，气液平明显，典型细菌感染特征，可沿支扩病变区出现肺泡浸润实变；
本例常规抗细菌有效，提示RGM，奴卡，葡萄糖非发酵菌可能。
大概就是结核，ntm，诺卡，铜绿，曲霉这些范围了。
丁啸
有没有老师分析下这些病变树芽征有哪些特点
涂涂万金油`
树芽带晕， 外周分布，典型诺卡
湿性树芽，结核同框，考虑诺卡
丁啸
媛
不太像结核的树芽；模糊，渗出。结核的树芽边界清楚，锐利一些
丁啸
丁啸
我发个结核的
媛
像慢性肉芽肿
丁啸
结核因为慢性，树芽清晰。
这个病例树芽比结核的模糊
主要就是ntm和奴卡鉴别了吧
若晗
部位还是像的
舌段及中叶，NTM可能性大
诺卡
丁啸
病变进展越快，渗出病灶越多，树芽越模糊
诺卡是亚急性，比铜绿慢，比结核和NTM快
树芽要比结核和ntm模糊
另外就是唐绍宏老师讲的知识点了，我纯转述：
胸膜下多见
散兵游勇
分散
各自致病
模糊
可以和肉芽肿很远，不同框
一言以蔽之，相对于结核灶，奴卡菌的树芽有点散、有点润，不似结核灶那么尖锐
这个病例也有肉芽肿
和铜绿鉴别，就是铜绿是湿的树芽，有栓。
这个应该是赖老师说的。
这个视频的NGS结果是鸟分枝杆
丁啸
树芽稍微清晰一些，
渗出少点
今天讨论的奴卡（红圈）
树芽周围有模糊的小片渗出
唐老师经典语录：
胸膜下稀疏的树芽征，提示奴卡，
铜绿、结核、NTM树芽征都比较密集，
支扩仅仅在肺门，奴卡结核都可以，但结核在上肺多见，铜绿没这样的表现（急慢性发病的问题）。
总结：
胸膜下，稀疏，散在，模糊，经常同时有渗出和肉芽肿。
既往肺结核，咳嗽3月
结果奴卡
出现了点小支扩，其他和病例一差不多
患者性别：女
患者年龄：81岁
患者病史：慢性咳嗽、气喘10年，加重伴发热10天。既往有长期大量吸烟史。
患者症状：10年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，伴气喘，10年来上述症状反复发作，应用平喘药物后症状可缓解。10天前患者受凉后出现咳嗽，咳少量黄色脓痰，痰粘不易咳出，胸闷、呼吸困难，活动后加重，无夜间憋醒史，发热，体温最高38.0℃，伴畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无心前区疼痛，恶心、返酸，无明显呕吐，于当地诊所输液（具体药物不详）治疗，效差，来我院。
入院查体：T38.0℃，P120次/分，BP115/75mmHg。神志清，精神差，呼吸急促，端坐体位。口唇发绀，颈静脉充盈，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动度及语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。剑突下心尖搏动明显，心音低钝，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。
检查及结果：血常规示：WBC 14.24×109/L，NEUT% 87.30%，ESR 70mm/h，PCT0.159ng/ml。心电图：窦性心动过速，心率113次/分，Ⅱ、avF导联可见肺型P波。
余结果正常。
胸部CT2015.07.03
丁啸
鉴别，温夫人支扩很厉害的，渗出少，慢性
这个算是支气管肺炎
有肉芽肿，也有渗出，也有修复痕迹
理论上典型上的区别
mac
患者中年男性，因间断咳嗽咳痰3年余，加重一周余入院。入院查CT如下。
合并支扩较明显
最可能的病原菌为？
丁啸
患者为一位18岁男孩，7天前出现发热、咽痛伴意识模糊，3天后病情加重，表现为咳痰、胸膜炎性胸痛。入院检查后胸部CT提示双肺多发空洞，颈部血管超声发现右颈内静脉血栓形成。
涂涂万金油`
卢米埃吗？
丁啸
答案：坏死梭菌 （Fusobacterium necrophorum）
概况：患者入院后立即抽血进行了血培养，而随后的厌氧培养基中发现了坏死梭菌，最终患者诊断为Lemierre syndrome。
Lemierre综合征
Lemierre综合征（Lemierre syndrome，LS）又称咽峡后脓毒症，或坏死杆菌病是继发于急性口咽感染的一种少见但有潜在致命危险的并发症，表现为感染性栓塞性颈内静脉炎及局部或血行播散的化脓性感染 。
知识点卡片
术语
非结核分枝杆菌(NTM)
非结核分枝杆菌感染(NTMB)
鸟复合分枝杆菌(MAC）
非 结 核 分 枝 杆 菌 （non-tuberculousMycobacteria，NTM）系指除结核分枝杆菌复合群（包 括 结 核 、牛 、非 洲 、田 鼠 、山 羊 、pinnipedii、suricattae 和 mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称，曾用名为非典型分枝杆菌、非典型抗酸杆菌、非分类分枝杆菌、未分类分枝杆菌、无名分枝杆菌、野种分枝杆菌、机会性分枝杆菌、副结核杆菌、假性结核菌等。迄今为止，共发现NTM 菌种 190 余种，14 个亚种（http：//www.bacterio.net/mycobacterium.html），其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌。
NTM的影像表现：
空洞、支气管扩张、小叶中心结节、 浸润性实变 双肺上叶为主，肺外周部分为主 薄壁多见，可发展为厚壁空洞 浸润性病变少见、支气管播散灶少见 ≥3个肺叶，可以中叶及舌段为主，也 可无叶段倾向性 柱状支扩为主，无周围肺结构扭曲 分布广泛，以双肺上叶为主，可合并 空洞、支气管扩张 以肺内病变相邻部位胸膜增厚为主， 基底部胸膜受累少见
病例作者：张玮老师
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