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广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
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病例资料
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病例讨论
琦遇:
男、47岁 咳嗽、咳痰近4个月，化痰、止咳、胸穿抽胸水等治疗无好转，无发热、无感染休克表现，感染指标高，但是白细胞总数不高，低蛋白，CT：气胸、后胸部皮下气肿（估计胸穿造成的，可见胸腔内闭式引流导管?位置感觉偏下了）、左肺上气胸造成左肺上叶不张，左侧胸腔及斜裂可见胸水，胸膜增厚及结节样改变，肺部可见结节、肿块伴坏死、空洞、实变。考虑感染性疾病可能性大范围：奴卡、NTM、TB 或者恶性腺癌、淋巴瘤待排
一切∮随缘:
左肺体积缩小，左肺上叶可见液气胸，左肺下叶肿块，边缘膨隆，增强后强化不明显，左肺下叶实变，增强扫描可见血管穿行，左肺胸膜结节样增厚，实验室:血沉及CRP增高，考虑恶性肺癌伴多发转移，或其他部位恶性肿瘤伴肺内多发转移，鉴别肺链，奴卡
若晗:
中年男性，左肺下叶病灶，气管破坏变形，不均一强化，血管增粗，心包伴胸腔积液，结合实验室检查，考虑腺癌，鉴别淋巴瘤
放射小白:
首先会考虑左侧胸膜间皮瘤伴肺内转移，鉴别肺内恶性肿瘤伴胸膜转移，倾向前者可能性大。
songml:
中年男性患者，发现左肺占位病变20余天。左肺大片状影，有包裹性积液，部分似见蜂窝状，低度强化，密度不均，累及肋间肌肉，纵隔淋巴结增大，肝脏示低密度影。考虑恶性肿瘤并纵隔肝脏转移，粘液腺癌可能。
冰柠雨露:
左侧胸廓饱满，左侧胸膜多处结节样增厚，左肺压缩性膨胀不良，左肺下叶团片状软组织密度，内可见血管影，支气管通畅，1左侧胸膜间皮瘤？2左肺癌伴胸膜转移，破坏力弱，考虑小细胞肺癌？
琦遇:
不知道星状链球菌可否这样?
感觉还是感染可能性大
气管镜检提示炎症
巨噬细胞少，淋巴细胞高，支气管灌洗液，提示胞内菌可能性大
老方二十五:
慢性病程，慢性肺脓肿与腺癌的鉴别
左肺体积缩小，链球菌不好解析！
我还是倾向于腺癌＞脓肿
琦遇:
不好说吧，不能说体积就小了
还有胸水加持
坏死区边界很清
胸水NGS?胸膜活检?
但是气胸后胸水NGS结果是否准确?有没有污染可能?
需要思考的问题，有经验的老师给予回答一下
CT:是闭式引流?还是什么?
安智轩:
是闭式引流
老方二十五:
与我所遇到的肺脓肿张力弱了不少
琦遇:
中心静脉导管胸腔内留置术和闭式引流?
我是没搞明白呀?
应该明确一下这些征象
覃雪军:
诊断：大细胞内分泌癌和麟癌混合细胞类型合并结核性胸膜炎
两次胸腔镜病理活检都是肉芽肿性炎，抗酸染色阳性
安智轩:
安智轩:
@覃雪军－柳州市人民医院呼吸 覃老师能讲述一下临床的会诊过程吗？
按理来说，查到结核就可以了，是什么理由临床坚持继续查下去呢？
覃雪军:
患者抗结核和化疗后效果非常好，已经能跑步运动
但是大细胞神经内分泌癌效果比较差，我们考虑鳞癌被遏制了，大细胞继续长，所以后来形势就不可控了
采莲:
tspot阳性加抗酸阳性，还是首选考虑结核。
覃雪军:
患者治疗七八个月后病情突然进展，上周已在当地医院去世。
这个病人最初在院外经皮肺穿诊断鳞癌，转我们医院后病理科复核，病理认为有两种细胞成分。有胸腔积液，考虑有病灶的地方都要取活检，第一次胸腔镜病理报结核，抗酸阳性。肝穿转移瘤。我们觉得蹊跷再做二次胸腔镜，病理还是找到抗酸杆菌，没有肿瘤细胞。
我们按鳞癌化疗，大细胞效果不好。
同时抗结核，病人抗结核一个月后才敢化疗。
经过半年的抗结核和几个周期化疗，胸水吸收，肺部影像明显好转。我们和病人都挺高兴。
治疗后病人运动耐量明显提高，食欲也好，一般状态很好。
琦遇:
@覃雪军－柳州市人民医院呼吸 CT:闭式引流和中心静脉导管胸腔内留置术都有吗？
采莲:
我觉得是不是两个管，上面一个，下面一个。胸腔镜有时俩孔。
覃雪军:
直接上内科胸腔镜了
先置管打气做人工气胸，然后上胸腔镜。
上面是胸腔镜后置的管，下面是胸腔镜前置的引流管。
安智轩:
我也以为有两个管
还是没接触临床的短板啊
两种癌的化疗方案有冲突吗？
后面是鳞癌还是大内分泌细胞癌加重？
覃雪军:
抗结核8个月后停的药。因为肝功能不好，以为是药物不良反应。但是后来复查的肝脏超生突然多了好多转移灶。胸腔没有水了，但是胸膜很厚。于是超声引导胸膜活检，确定这次是胸膜转移瘤了。病情是突然进展的。
后面主要剩大细胞了。
这个病人我们极尽能事，有好转过程，最终敌不过肿瘤的进展。
采莲:
结核合并肿瘤已经见了不少了，所以二元论真的注意点。
安智轩:
却很少从临床角度上看待整个诊疗过程的曲折坎坷。
这个病例，如果没有锲而不舍的坚持，可能就当普普通通的病例放过了。
普通的医院，诊断为结核就算完事了，你也不能说它错了。
再上一点的医院，找出一种癌也算合格了。
后记：
1.本例似乎以胸腔积液、肺膨胀不全或下肺实变为主要影像学表现，肺部并未见明确块影。
2.胸膜多发强化小结节影具有较强烈提示意义，即转移瘤，注意结节影不大，呈附着样或悬钟样，不似恶性胸膜间皮瘤的沿壁蔓延（波浪样、胸膜尾征等等）。
3.左肺门见增大淋巴结，临床病程较长等都使人高度警惕左肺存在恶性肿瘤的可能性，仅仅是肺结节影不够明确或被掩盖，相应支气管通畅，我们难以分析其影像学特征，更无从猜测其镜下病理。
4.结核性胸膜炎临床常见，物理学检查易于侦测，但影像学常常缺乏明确指向性，须充分结合临床病理及相关实验室检查。本例在疑及胸膜恶性病变基础之上，仅凭影像胁挟做出结核性胸膜炎诊断可能性较小。
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文献拓展
支气管肺大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）是罕见但具有高度侵袭性的恶性肿瘤，占肺癌总数的1%~3%。2011年世界卫生组织将LCNEC列为大细胞癌（large cell carcinoma，LCC）的一种，2015年将其重新归类为肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs）。LCNEC恶性程度高、发病率极低且误诊率高，其生物学特性、临床特性以及预后与小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）相似。
临床特点：LCNEC好发于老年男性，与吸烟关系密切。LCNEC临床表现不典型，多为呼吸系统症状。患者的首诊症状主要为咳嗽、痰中带血、胸背痛、胸闷及呼吸困难等。
病理诊断：仍是LCNEC诊断的金标准。LCNEC有神经内分泌形态学特征，光镜下肿瘤细胞体积较大，有明显多形性，胞质丰富，细胞核可呈泡状核，核仁大，核型改变是其最主要形态学特征。文献报道，偶见LCNEC与SCLC混合存在，即便是当LCNEC含量达10%以上时，仍归入M-SCLC类型。其共同点为高有丝分裂率及常伴肿块内坏死。
免疫组化：LCNEC免疫组化最主要的特点是表达神经内分泌相关标记物，如CD56、CgA、Syn，可作为与NSCLC病理鉴别诊断的标记物。有研究指出Ki-67在NSCLC中是很好的生存预测指标，但在LCNEC中还无法证明Ki-67与整体生存和无病生存之间的显著相关性。此外有研究显示，TTF-1阳性表达可以存在于85%的SCLC、40%~50%的LCNEC，而肺外神经内分泌癌中亦可以存在阳性表达。但单纯TTF-1阳性亦无法直接判断肿瘤为肺来源，只能做辅助诊断。
影像特点：
部位：LCNEC病变以外周型、肿块型多见，其中双肺上叶最多。
密度、形态：CT平扫肿块多呈软组织密度，肿块可有分叶、毛刺和胸膜牵拉等征象，体积较大的肿块，且伴有多发或大片的坏死，肿瘤内部血管多变细、模糊，易侵犯血管和纵隔，但肿块往往缺乏明显毛刺、空洞、支气管空气征的表现；肺门及纵隔淋巴结的肿大及坏死亦很常见。
增强：扫描以轻、中度强化为主，且轻度强化提示肿瘤多为乏血供类型。
与M-SCLC鉴别：LCNEC组出现胸膜牵拉、坏死和钙化的比例显著高于M-SCLC，而在是否有分叶征象、毛刺和血管侵犯方面无明显差异。
SCLC更容易沿沿支气管长轴生长、肺门血管及纵隔侵犯、纵隔或肺门淋巴结肿大、融合率均高于LCNEC组，体现SCLC侵袭性更强，恶性度更高的特点，可能与SCLC细胞体积更小及缺乏神经内分泌肿瘤团聚的形态特点，更易于在组织间隙内蔓延生长有关，沿支气管长轴及粘膜下生长的特性，易形成蠕虫、松塔状外观；外周型SCLC即便在很小的时候也可表现为肺外周结节沿支气管血管束向肺门蔓延，伴肺门、纵隔淋巴结肿大、融合，使原发灶判别困难。
LCNEC缺乏SCLC更容易沿支气管长轴生长、肺门血管及纵隔的侵犯、纵隔及肺门淋巴结肿大且融合的特点有利两者的鉴别。
临床治疗：目前肿瘤治疗模式更为个体化、精准化，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）和美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）关于NSCLC的指南均推荐对患者进行多基因检测以明确其分子分型。文献指出LCNEC在肺神经内分泌肿瘤中分子异质性最大，大部分突变基因为抑癌基因。2017年一项研究将LCNEC分为SCLC类和NSCLC类。2018年德国一项研究则把LCNEC分为TP53/KEAP1双等位基因改变型和TP53和RB1双等位基因失活型。文献报道免疫治疗能提高NSCLC新辅助治疗的病理缓解率，同时TMB已被视为免疫治疗疗效的预测性生物标志物。据文献报道，LCNEC中的TMB通常高于其他NSCLC类型，本研究TMB>25突变/Mb患者3例，比例高达27.3%，并有研究指出，LCNEC患者中高TMB（>25）在免疫治疗中达到完全反应，预示着这些高TMB的LCNEC患者亦可能从免疫治疗中获益。
靶向治疗在NSCLC治疗中进展迅速，但在LCNEC中进展缓慢。提示LCNEC和肺腺癌可能分子起源不同，暂无法在诸多靶向治疗中获益。
参考文献：
[1]孟宇练延帮许跃等；支气管肺大细胞神经内分泌癌的临床和分子病理特点【J】。中华医学杂志, 2022,102(14) : 1020-1027. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20210814-01816
[2]陈夏浦,陈伟松,孙建鸿,马树华,吴先衡,林黛英.肺大细胞神经内分泌癌CT表现及其与小细胞肺癌的鉴别[J].中国CT和MRI杂志,2021,19(7):60-62.DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2021.07.019.
编辑：刘艳萍
审核：冯连彩 徐 晓
病例提供：覃雪军 柳州市人民医院
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