都司影像专栏
软组织钙化(Softtissue calcifications )
一
疾病概述 (Introduction)
· 软组织钙化在X线常见，然而，放射科医生对于如何报告或是否需要进一步检查感到困惑；
· 钙化具有多种外观、位置和病因，有时难以鉴别，因此本文提出了一种比较好的方法。
鉴别方法图示
二
鉴别方法
第一步：是否真的为钙化？
从密度看
钙化CT值（100-400HU）低于骨（骨小梁700HU左右，骨皮质1500HU）。
（左图）肩关节前后位X线片，HADD（羟基磷灰石沉积钙化），冈上肌腱钙化性肌腱炎；
（右图） 肩关节CT片，冈下肌骨化，密度低于正常骨皮质，中间更低密度提示骨髓脂肪沉积。
从形状看
· 无定形云状外观或椭圆形钙化--HADD羟基磷灰石钙化
· 线状钙化--CPPD焦磷酸钙二水合物
· 弧形伴点状钙化--软骨形成肿瘤中可以看到，弧形和环形被称为软骨基质钙化
（左图）：骨化性肌炎
（右图）：内生软骨瘤，膝关节X线片显示胫骨近端无定形弧形、环形的软骨样基质钙化（箭头）。
第二步：具体钙化部位是什么？
肌腱钙化 -肌腱钙化病变
（羟基磷灰石沉积病，HADD）
· 肌腱钙化最常见于肩部，尤其是冈上肌腱，其次是腕、髋关节和肘，但几乎所有肌腱均可出现；
· 肌腱钙化的钙化阶段进一步分为形成期、静止期和吸收期；
· 放射科医生应当描述HADD的钙化的位置，最好测量大小，方便随访研究比较。
冈上肌腱钙化伴骨内延伸
（a）DR前后位，（b）CT冠状位（c）T2脂肪抑制 显示冈上肌无定形钙化，骨内延伸导致侵蚀，侵蚀周围骨质硬化（和肿瘤性侵蚀相鉴别）。
冈上肌腱/尺侧腕屈肌肌腱钙化，为HADD无定形云状钙化
关节钙化 -CPPD晶体沉积病
· CPPD晶体沉积病是指软骨钙质沉着症和CPPD关节病（关节内无机焦磷酸盐的浓度增加），是诱发关节病的最常见原因；
· 软骨钙质沉积症在老年人群中常见(85岁以上人群45%存在），通常无临床症状；
· 钙化见于透明软骨和纤维软骨（半月板、髋臼唇、耻骨联合、椎间盘），但也见于韧带、囊和肌腱，在透明软骨中，它平行于软骨下骨。在纤维软骨中，它具有精细的线性和/或分层外观，与HADD的无定形结节和离散外观不同；
（左图）：股四头肌附着点钙化；
（右图）：CPPD钙化，右膝关节的透明软骨钙质沉着，呈线状/层状。
· 慢性CPPD关节病，类似于骨关节炎，但具有独特的特征，如小骨赘、软骨下硬化和软骨下囊肿形成；
· 慢性CPPD关节病，更频繁地累及髌股关节，桡腕关节伴有舟月骨提前塌陷（SLAC）外观，第二和第三掌指关节和肩关节。
（左图）：CPPD腕关节病，腕关节DR X线片显示桡腕关节、月头关节处关节间隙变窄和软骨下硬化，与舟月骨间隙加宽相关，与SLAC腕一致。注意尺腕骨关节间隙的软骨钙质沉积；
（右图）：舟月进行性塌陷（ scapholunate advanced collapse ，SLAC腕），SLAC是指由于未治疗的慢性舟月脱位或慢性舟骨不连所致的特殊骨性关节炎和半脱位。
CPPD膝关节病，膝关节半月板软骨钙质沉着症
关节钙化合并关节破坏的特殊病例
快速退行性关节病
（a） 前后位X线片（基线）；
（b）进行性骨质溶解（箭头所示）和关节周围钙化（箭头）（ 3个月后）。
密尔沃基肩关节病、Postel关节病、快速退行性骨关节炎，确切机制不清，晶体参与关节炎（作为诱发严重炎症反应的致病因素，或作为骨破坏和随后骨晶体释放的结果）。临床特征是快速的关节破坏、明显的骨吸收。
三
关节钙化的鉴别诊断
1、痛风
· 痛风是一种常见的晶体诱发关节病, 尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应；
· 痛风关节周围很少看到钙化，尿酸晶体可以在软骨表面上看到，而不是在软骨内(CPPD沉积)。
痛风性关节炎多为单关节炎，以第一跖趾及拇趾关节为多见，其次为踝、膝、肘、腕、手及足部其他关节；晚期关节周围晶体的沉积和骨质侵蚀。
2、滑膜骨软骨瘤病
· 原发性滑膜骨软骨瘤病是一种罕见疾病，病变累及滑膜组织、骨软骨体增殖和关节内游离体；
· 在70-95%的情况下，骨软骨体会显示典型的环形或弧形软骨样钙化模式；
· 滑膜骨软骨瘤病可以识别出多个钙化环,大部分会钙化。
滑膜骨软骨瘤病
髋关节/膝关节 X线片显示关节内多发骨软骨体（箭头），软骨中心有环状钙化。
3、肌肉和皮下组织钙化
特发性肿瘤样钙沉着症
· 特发性肿瘤样钙沉着症是一种罕见的遗传性疾病，也称为Teutschlaender病；
· 在非洲裔患者中常见，并在生命的第一和第二个十年中表现为异常磷酸盐调节障碍，引起的关节周围多房密集的钙化肿块。
非特发性肿瘤样钙沉着症
· 非特发性钙沉积最常见的病因是慢性肾功能衰竭引起的代谢性钙化；
· 其他病因包括：原发性甲状旁腺功能亢进症、结节病、乳碱综合征和高蛋白血症，这些疾病的血清磷酸盐水平都会升高，继发磷酸钙产物的增加；
代谢性钙化：慢性肾衰伴肿瘤性钙沉着症
（a）骨盆X线片（b）左髋CT 显示左髋周围肿瘤性钙质沉着症（箭头），病灶呈多房性。
· 非特发性钙沉着症的第二常见原因是胶原血管疾病，局限性钙化症多见于进行性系统性硬化症；
· 系统性硬化表现为特异性的：肢端骨溶解、皮肤萎缩、钙质沉积症。
系统性硬化
手后前位X线片显示软组织肿瘤性样钙沉积症（箭头）。伴肢端骨溶解（箭头）和软组织萎缩（弯曲箭头）。
4、 血管钙化和病变
· 动脉钙化可为营养不良或代谢性钙化；
· 在动脉粥样硬化中，营养不良钙化累及内膜，并表现出更为突出和不规则的外观。相反，代谢性钙化，如肾功能衰竭中出现的钙化，通常较薄和脆。
皮肌炎，X线片显示左腿片状肌肉钙化皮肌炎
血栓形成继发的静脉钙化（a，b）静脉结石（c），沿血管走形。
5、感染
慢性传染病几乎都可以发生营养不良性钙化，如脊柱结核伴继发性慢性髂腰肌化脓性肌炎出现腰大肌钙化…
囊虫病
骨盆X线片显示多个雪茄状钙化，是囊虫病的特征。
6、软组织肿瘤
滑膜肉瘤，钙化及软组织肿块
总结 (Conclusion)
钙化的两种分类：
部位分类：
位置 | 钙化 | 骨化 |
肌腱 | HADD钙化性肌腱炎 | 骨质增生 |
撕脱骨折 | ||
副骨/籽骨 | ||
肌腱断裂后遗症 | ||
血清阴性骨关节病（增殖性附着点炎） | ||
关节 | CPPD沉积病 | 强直 |
破坏性关节病碎片（Charcot关节，快速破坏性骨关节炎） | 联合体 | |
HADD（例如：小关节、冠齿综合征） | 异位骨化 （潜在的弥漫性特发性骨质增生？手术？神经病变？） | |
滑膜软骨瘤病 | ||
皮质激素注射 | ||
痛风伴痛风石钙化 | ||
其他 软组织 | 特发性肿瘤性钙质沉着症 | 局限性骨化性肌炎 |
继发性钙沉着症（慢性肾衰竭、进行性系统性硬化） | 异位骨化（烧伤？） | |
软组织肿瘤（脂肪瘤、软骨瘤、滑膜肉瘤和其他骨外肉瘤） | ||
血管钙化：动脉粥样硬化、静脉石、感染、淋巴结钙化 |
作者
杨华光
武汉大学人民医院放射科
联系客服
