咽黏膜间隙(PMS)影像解剖

咽黏膜间隙(PMS)是舌骨上颈部间隙中重要间隙，代表咽黏膜面。咽黏膜间隙位于颈深筋膜中层的非气道表面。咽黏膜间隙重要的内容物包括咽的黏膜表面、咽淋巴环(腺体、腭和舌扁桃体)和黏膜下小唾液腺。来源于腭扁桃体或咽隐窝的咽黏膜间隙肿块导致咽旁间隙脂肪向外侧移位。咽黏膜间隙肿块也会导致黏膜及黏膜下结构的中断破坏。

咽黏膜间隙重要的恶性肿瘤包括源于黏膜表面的鳞状细胞癌、来自咽淋巴环的非霍奇金淋巴瘤(NHL)和来自正常黏膜下小唾液腺的小涎腺癌。其中，鳞状细胞癌是最常见也是最重要的。对鳞状细胞癌原发肿瘤及淋巴结分期是头颈部影像学检查最重要的原因之一。

由于咽黏膜间隙不是各个面都封闭的，因此它不是真正的间隙。这是一个影像概念，用来解决在描述咽部(鼻咽，口咽和下咽) 病变中遇到的问题。这些术语虽然普遍适用于咽部表面的病变，但不一定适用于存在侵袭性咽黏膜间隙肿块的深部组织。在一份影像报告中，需要清晰描写咽黏膜间隙原发病变扩展至邻近舌骨上颈部间隙的范围。

影像解剖

咽黏膜间隙与周围深部组织结构的解剖关系极为重要，这是因为咽黏膜间隙的恶性肿瘤和感染容易蔓延至这些相邻区域。咽黏膜间隙正后方是咽后间隙(RPS)，咽旁间隙(PPS)位于咽黏膜间隙外侧。

鼻咽黏膜间隙(蓝色)的横断绘图显示咽上缩肌、腭帆提肌和咽鼓管软骨部末端(咽鼓管圆枕)都位于该间隙内。腭帆提肌和咽鼓管通过咽部基底筋膜上缘的 Morgagni 窦进人咽黏膜间隙。颈深筋膜中层是咽黏膜间隙的深部边界。咽后间隙位于咽黏膜间隙后方，咽旁间隙位于咽黏膜间隙外侧。

从上方观察的咽黏膜间隙(蓝色)横断位绘图显示咽上缩肌及沿腭、舌扁桃体分布的扁桃体前、后柱均位于此间隙内。颈深筋膜中层为该间隙的深缘。咽后间隙位于咽黏膜间隙后方，咽旁间隙位于咽黏膜间隙外侧。

咽黏膜间隙向上沿着鼻咽顶及鼻咽后上部与颅底相接，这一宽基底连接包含蝶骨底后部(蝶窦底) 和枕骨基底前部(斜坡前缘)。破裂孔(岩骨颈内动脉管前内侧的软骨板)是咽黏膜间隙与颅骨相连的关键区域。鼻咽癌通过起始于破裂孔的颈内动脉沿血管周围扩散侵犯颅内。

咽黏膜间隙是从上方鼻咽顶部向下延伸至下咽部的连续黏膜层。这个黏膜间隙或黏膜表面被细分为鼻咽、口咽和下咽部分。

(左图) MR横断位 T₂WI 显示鼻咽部层面咽黏膜间隙。注意咽鼓管开口（长箭）和圆枕（短箭）。咽隐窝（弯箭）由两侧彼此接触的黏膜面折叠而成。(右图)经口咽中部水平MR横断位T₂WI显示咽黏膜间隙以腭扁桃体（弯箭）为主。可见咽上缩肌（长箭）和腭咽肌（短箭）。

咽黏膜间隙具有深筋膜而无浅筋膜。在咽黏膜间隙表面没有筋膜，因此它不是一个真正的筋膜包绕的间隙。实际上它代表了一个概念，用以补全舌骨上颈部空间构成。咽黏膜面与咽黏膜间隙表述是一样的。颈深筋膜中层(ML-DCF)限定了咽黏膜间隙深部边缘。颈深筋膜中层于颅底下方包绕咽基底筋膜(连接咽上缩肌与颅底的致密腱膜) 的外侧缘和后缘，在更下方鼻咽和口咽水平颈深筋膜中层位于咽上缩肌和咽中缩肌深部边缘。

(左图)冠状绘图显示鼻咽和口咽黏膜间隙。注意颈深筋膜中层限定了咽黏膜间隙鼻咽部（长箭）和咽黏膜间隙口咽部（短箭）的外侧缘。咽旁间隙为位于咽黏膜间隙外侧的成对脂肪间隙（弯箭）。(右图)MR冠状位增强TWI脂肪抑制显示正常强化的黏膜面。注意咽鼓管圆枕（短箭）(咽鼓管软骨部)和咽隐窝（长箭）。

重要的咽黏膜间隙内部结构包括黏膜、淋巴环(Waldeyer)及小唾液腺。咽部淋巴环分为三部分：鼻咽腺样体、口咽部腭(腭弓)和舌扁桃体(舌根)。随着年龄的增长，淋巴组织的体积通常会减小。唾液腺位于口腔、咽部、喉及气管整个黏膜下层。在口腔和软硬腭交界处最多。

(左图)自下方观察的颅底绘图突出显示了咽黏膜间隙毗邻区域(蓝色)。注意蝶骨后基底部和斜坡枕骨基底部均包含在内。双侧破裂孔（长箭）包括在毗邻区域内。(右图)经鼻咽水平横断位绘图显示咽黏膜间隙肿块。病变突入到鼻咽腔（短箭）并自内向外推挤邻近咽旁间隙（长箭）。注意与鼻咽颈动脉间隙（弯箭）的CN IX ~ CN XII 间的邻近关系。

鼻咽黏膜间隙也包含咽上缩肌和咽后筋膜。沿着咽后筋膜后上缘，有一个被称为摩根尼窦(Morgagni窦)的缺口。腭帆提肌和远端咽鼓管(咽鼓管圆枕)通过这个缺口与咽黏膜间隙相连。鼻咽癌可通过这一缺口侵袭咽黏膜间隙。

关于咽黏膜间隙影像学检查方法的问题

“什么影像学表现提示为咽黏膜间隙肿块”?这个问题的答案取决于咽黏膜间隙肿块来源的区域。最常见的咽黏膜间隙肿块出现在咽隐窝或口咽腭扁桃体内。此区域位于咽旁间隙内侧，病变增大时会推移咽旁间隙向外移位。起源于舌扁桃体的咽黏膜间隙肿块随着病变增大会蔓延至舌下间隙后部。较少见的鼻咽后部或口咽壁肿块随着病变增大会向后突入咽后间隙。咽黏膜间隙肿块无论起源于何处，均会造成黏膜和黏膜下结构破坏。另外，不断增大的气道肿块亦会突人邻近的咽黏膜间隙气道。

一般来说，将咽部分为鼻咽部、口咽部和下咽部以此来描述发生于此连续的黏膜层内的鳞状细胞癌。咽的表面在这里被称为咽黏膜间隙。为了统一这两个术语，可使用鼻、口咽或下咽黏膜间隙这一命名。仅仅描述肿瘤位于口咽部或口咽黏膜间隙是远远不够的，影像医师必须同时描述咽黏膜间隙肿块对其他深部间隙侵犯情况。

这需要把其他受累的深部间隙写进影像报告中包括咽旁间隙、咀嚼肌间隙、腮腺间隙、颈动脉间隙、咽后间隙和椎周间隙。

在CT或MR图像上鉴别咽黏膜间隙病变时，需考虑的常见病变不多。如果患者因怀疑存在感染而进行影像学检查，需鉴别三种病变。扁桃体淋巴样增生常见于儿童和青年，由多次复发的扁桃体炎导致。当单侧或双侧扁桃体明显强化且增大呈“条纹状”改变时，提示扁桃体炎。当看到脓液聚集且局部边缘强化时，诊断为扁桃体脓肿。如果脓肿从扁桃体破裂进入相邻的咽旁间隙、咽后间隙或咀嚼肌间隙，可使用扁桃体周围脓肿一词。

如果咽黏膜间隙病变缺乏感染的临床表现而有侵袭性影像学特征，需考虑恶性肿瘤的可能。鳞状细胞癌和非霍奇金淋巴瘤(NHL)是迄今为止最常见的咽黏膜间隙肿瘤，其次是小唾液腺癌。这些肿瘤来自咽黏膜间中的正常结构。

黏膜一鳞状细胞癌

咽淋巴环一非霍奇金淋巴瘤

小唾液腺一小唾液腺癌

脊索残余一骨外脊索瘤

括约肌和腭帆提肌一横纹肌肉瘤

头颈医学影像联盟病例集