“脑过度灌注”的临床与影像学要点及鉴别诊断

脑过度灌注

临床资料

女，77岁。左侧肢体无力3天及言语不清2天。

图1A

图1B

图1C

图1D

图1E

图1F

影像学报告描述

MRI平扫，右侧基底核、右侧半卵圆中心大范围长T1长T2信号，少许累及右额叶皮质（未列出）。DWI（图1A），右半卵圆中心大片高信号，最大径7.2cm。ADC图（图1B），上述病变为低信号，边缘清楚。MR灌注成像脑血流量图（CBF）（图1C），右侧半卵圆中心CBF下降（L1），右侧额叶局部皮质区CBF增大（无尾箭头），相对CBF为1.23。脑血容量（CBV）图（图1D），右侧额顶叶皮质及半卵圆中心后部CBV明显增高（无尾箭头），相对CBV为1.31。平均通过时间（MTT）图（图1E），右侧大脑半球弥漫性MTT增高，以半卵圆中心为著。其中，L1和L2为测量兴趣区。TOF MRA轴位MIP图（图1F），右侧大脑中动脉明显狭窄，远端分支显影减少，右侧脑膜动脉（箭）及右大脑后动脉（无尾箭头）扩张。

影像诊断与最后诊断

均为：右侧大脑中动脉区急性脑梗死及右侧大脑半球（梗死周围）过度灌注。

临床与影像学要点

　　脑过度灌注（cerebral hyperperfusion）是多种原因导致的局部或广泛性脑血流超过正常。CTP与注射对比剂的MR灌注（PWI）、动脉自旋标记（ASL）灌注成像均可进行评价，也可根据DSA的毛细血管期图像进行粗略判断。

　　常见原因与影像学表现如下。①慢性脑缺血或慢性脑缺血进展为脑梗死。长期、慢性脑动脉狭窄或闭塞后，可提供脑动脉（前、后交通动脉，大脑前与中动脉之间、大脑中与后动脉之间的吻合）侧支循环，由于局部低氧代谢，血管扩张，血流缓慢，因此灌注成像显示脑血流量下降或近似正常、循环时间延长（如MTT、达峰时间等），最终导致局部血容量增大（CBV=CBF×MTT）。②颈动脉内膜剥脱术（CEA）、颈动脉支架置入术（CAS）、脑-脑膜动脉吻合术等，以及内科治疗后，如颈动脉狭窄治疗数分钟至数小时后可出现过度灌注综合征，CBF增加超过组织代谢需要，临床上可出现高血压、头痛、抽搐、颅内出血等，影像学检查可见BBB破坏、水肿及出血，灌注成像可见CBF增大超过100%。③后部可逆性脑病综合征（PRES）、缺血缺氧性脑病等。PRES是后循环动脉周围交感神经较少所致的自身调节障碍，血管收缩先造成低灌注，此后出现过度灌注及可逆性脑水肿，另一些病例则进展为脑梗死。④偏头痛。原因不明，病理生理学上可能先出现血管收缩，后出现血管扩张，CTP与PWI可见病变侧血容量增大。⑤癫癎。致病灶可显示为类似于核医学示踪剂浓聚的高灌注，但MRI对内颞叶评估困难，应首选CTP。癫癎MRI检查的优势是既可得到灌注的功能信息，也可进行解剖学成像。发作时致癎灶的灌注表现为CBV与CBF增大。发作间期研究主要用于颞叶癫癎，方法为ASL或DSC灌注，常表现为低灌注，也有高灌注的报道，灌注异常可为局限性，也可呈弥漫性。

鉴别诊断

　　主要需与假性过度灌注鉴别。①CTP，由于体位不正或兴趣区包括正常血管可造成假性血流量增大。②MR灌注成像，除体位不正外，颅底的磁敏感伪影也可造成灌注值假性增大或减小。

小结

　　脑过度灌注并非独立疾病，诊断时需密切结合常规影像学，避免假性过度灌注的误判。