【肺部影像病理系列】不同寻常的肺部占位

肺部影像病理研讨（2019-01-13）

苏大附一院呼吸徐唐杰老师提供

第1例

男，50岁，因“间断咯血一周”入院

请您分析

兰天龙:

这么大个光溜溜的圆球

黄勇:

不出意外的话，是错构瘤

有钙化，边缘清晰的低密度区，隐约见脂肪密度

甄德强:

脂肪、钙化和气管关系不密切

兰天龙:

正要说钙化，脂肪

支气管是推开的

低密度分布边界不像是常规坏死区

蛇纹血管

王兆宇:

没测CT值，不确定脂肪还是水肿

黄勇:

不过这样的错构瘤相对少见，我只见过不超过5例

汪洋:

错构瘤长这么大的没见过！

王兆宇:

类癌不能排除吧

南边:

定位在哪？

兰天龙:

支气管向外生长

这么大的冰山

甄德强:

肺内，支气管受压表现

黄勇:

病变边缘似乎有血管

甄德强:

PSP，有强化

兰天龙:

边缘是受压不张的肺组织

李松:

支持PSP

南边:

斜裂在哪

赵林涛:

肺间质来源，间叶组织肿瘤

黄勇:

错构瘤内应该不会有血管的

王兆宇:

神经鞘瘤也会有囊变和钙化

错构瘤缺少软骨密度。

黄勇:

这个要慎重，画个圈，类癌，错构瘤，硬化型肺细胞瘤，

兰天龙:

偏良性肿瘤

王兆宇:

错构瘤里面基本没有大血管，蛇纹血管不确定，没见过

黄勇:

这样的硬化型肺细胞瘤也不是不可以，内有时可见假性血管

这个病例真好

徐唐杰:

庞志刚:

徐唐杰:

病灶位于左上肺，和斜裂关系不大，间质来源可能性是不是不考虑

李松:

支气管看着向推挤的，挺好的，类癌可以排除吧

王兆宇:

SFT与叶间胸膜贴边更广一点

兰天龙:

形态不是SFT

SFT一般偏梭型或半圆形，鉴别类癌和PSP,肉瘤样癌等

磨玻璃晕或者黑边，也没有看到

徐唐杰:

有没有破坏支气管呢？

甄德强:

压迫吧？唐老师提示和支气管关系密切？

王兆宇:

PSP咯血难以解释

这里原来可能还有一根支气管，发结果吧。

病理结果

病理诊断：（左上肺）神经内分泌肿瘤，考虑不典型类癌。

病理诊断：左上肺：神经内分泌肿瘤，考虑不典型类癌，支气管切端未见癌类及，淋巴结未见癌转移（0／6）。CK7(-), CK(+), Calponin(-), CD34(-), Calretinin(-),CK5/6(-),CD56(+), Cga（＋），TIF－1（－），Napsin A（－），EMA（－），Ki－67（＋约2%）， Vimentin（－），SMA（－），P63（－），SyN（少量弱+)。

王兆宇 :

类癌，不典型比较轻

好病例！

徐唐杰:

钙化是不是类癌最常见呢

王兆宇:

钙化在良性肿瘤也常见

黄勇:

这个病例真好，

钙化在错构瘤，类癌和硬化型肺细胞瘤中都可以

兰天龙:

钙化良恶性均可以有吧，钙化形态位置可以鉴别一下

第2例

男性，68岁，因“咳嗽，痰中带血2月余”入院；有吸烟史30余年，2包/天；有“鼻息肉手术”史多年

请您分析

徐唐杰:

兰天龙:

这个是恶性钙化吧？

鉴别结核吧？

支气管扩张的患者，一般肺免疫力低下

是否两元考虑？

张信凯:

好像老师说过，肺内孤立性病灶首先要判断与血管和支气管的关系，如果与支气管关系密切，那么血管来源的病变就暂不考虑？

黄勇:

这个钙化不像好东西，常见于恶性吧

王兆宇:

膨胀边缘，大肿瘤，有细沙粒不规则丝线状钙化，神经内分泌癌要考虑。

徐唐杰:

细沙粒不规则丝线状钙化，如此详细

黄勇:

无恶性肿瘤病史吧？

赵林涛:

结肠转移？

气管是闭塞的

徐唐杰:

无恶性肿瘤病史

黄勇:

无结肠癌病史的话，应该首先考虑肺癌了

病变向内一直延续到肺门部了

王兆宇:

神经内分泌癌的钙化，一般比较散，推测与它的钙化成因特别有关

黄勇:

一般会定到非小

王兆宇:

大细胞神经内分泌癌，也可以

LCNEC现在与非小细胞癌的关系，还不如与小细胞癌近

徐唐杰:

神经内分泌细胞肿瘤，有典型与不典型类癌，小细胞癌，大细胞癌

这么大肿块,坏死好像不是很明显

兰天龙:

平扫基本看不到坏死

长的慢的肿瘤坏死一般不明显

看增强吧,有旧片吗？

患者吸烟量不小，可能是混合癌

徐唐杰:

没做增强

没有旧片，第一次来我们医院就诊

王兆宇:

鳞癌的钙化是坏死基础上的，一般如同乳腺导管癌，

只有很细的细粒状

神经内分泌癌的钙化似乎不在坏死基础上，而是在分泌物基础上。

左肺是个鳞癌,比较小

王兆宇:

发结果?

病理结果

病理科:考虑小细胞

王兆宇:

两个什么免疫组化标记

SYN，CD56?

赵林涛:

肉瘤吗

徐唐杰:

这个病例应该是请会诊

王兆宇:

小细胞癌?

徐唐杰:

病理科考虑小细胞

兰天龙:

小细胞＋鳞癌吗

王兆宇:

徐唐杰免疫组化是那两种标记物?

徐唐杰:

免疫组化结果。。。他们忘了上传

在小细胞和大细胞徘徊

也不确定

黄勇:

病理科考虑小是不会错的

王兆宇:

确实符合小细胞，这种情况不多，但遇到第三个了。

兰天龙:

不是燕麦细胞的样子

王兆宇:

胞浆少还是考虑小细胞癌

确实不同于普通小细胞癌，这么大了纵隔淋巴结转移不明显

徐唐杰:

免疫组化结果已经出来了，没有上传，现在准备重新请主任阅片审核

兰天龙:

小细胞长这么大？

王兆宇:

可以的

兰天龙:

里边纤维成份比较多

徐唐杰:

胃泌素释放肽前体254.4pg/ml，神经特异性烯醇化酶194.7ng/ml，

王兆宇:

符合神经内分泌癌的化验

徐唐杰:

肿瘤指标也高度提示小细胞

只是没见过这么大的

已经按小细胞方案化疗了，下次住院的时候看有没有其他医院的CT

兰天龙:

op会合并小细胞吗？

王兆宇舟山，肺病理:

关系不大

小细胞癌里，看来应该有这么一个小类，纵隔淋巴结转移很晚，而周围肿块长得大

黄勇:

NSE和胃泌素释放肽前提是提示神经内分泌，不只是小细胞

我遇到的大细胞神经内分泌，这两项也非常高

王兆宇:

讨论就到这里，谢谢大家!

End

编辑：邵萍

审核：赖晓宇徐晓

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