梁瑞霞
河南省胸科医院
病史摘要
男性，64岁，
主诉：发现肺部阴影20天
现病史：20天前体检发现肺部阴影，无发热、咳嗽、胸痛、胸闷、盗汗、咯血等不适。
既往史及家族史：平素体健，吸烟史50年，20支每日，饮酒40年，爱人体健，一子一女体健，父母及两姐已故，死因不详，两兄体健。
体格检查：浅表淋巴结未触及，颈软，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率90次/分，律齐，腹软，肝脾未触及。
提问
1、诊断？
2、鉴别诊断
南京市公共卫生医疗中心结核科曾谊主任分析
患者，老年男性，体检发现肺部阴影，缺乏感染性疾病的临床症状及体征。有吸烟史1000年支。实验室检查Tspot阳性，结核相关病原学、分子生物学、抗体检测阴性。风湿免疫学抗体阴性，HIV阴性，GM试验阴性。影像学表现：小叶中心性肺气肿背景下，右上叶偏心空洞，边缘不规则，周围似乎有卫星病灶和小气道的增粗，空洞的内壁感觉也不太光滑。而右下肺亦可见一薄壁空洞，外缘和内壁均较光滑，且可见液平。多发性空洞感染性因素要考虑脓毒栓子、真菌感染（均缺乏临床的支持）。非感染性因素，肉芽肿性血管炎，需要看看ANCA的结果。而从二者的形态上看，是不是还要做二元论考虑，右上的病灶炎性肉芽肿坏死后形成空洞的可能性大一些，要考虑结核、隐球菌，肿瘤待排。右下肺的病灶考虑良性病变可能性大，进一步完善隐球菌荚膜多糖抗原、血管炎指标、寄生虫病相关检查。必要时穿刺肺活检，或胸腔镜微创手术。
2
广西横县人民医院呼吸科方鹏主任分析
患者老年男性，发现肺部阴影20天就诊，近期无咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、咯血。既往史:有多年烟酒嗜好史。父母及两姐已故，死因不详。查体:未见阳性体征，血常规、PCT、CRP炎性指标正常，Gene-XPERT阴性，G试验阳性，GM试验阴影，胸部ct右上肺尖端及下肺外基底端胸膜下各见一个结节影，边缘无晕征，内见厚壁空洞，其中，下肺空洞壁光滑，上肺空洞边缘模糊，边缘可见毛刺，纤维牵拉，诊断考虑二元论；上肺病灶腺癌、下肺病灶隐球菌可能性大。注意排除结核及转移瘤的可能，建议纤支镜，肺穿进一步检查助诊。
3
深圳市清远慢性病医院周正华主任分析
老年男性，体检发现肺部阴影20天，无明显症状及体征，有重度吸烟基础(吸烟指数1000)，血结核T-SPOT及G试验阳性，CT提示双肺小叶中央型肺气肿改变，右肺上叶及下叶后基底段胸膜下可见空洞性病变，右上叶空洞性病变矢状位重建似乎可见支气管截断表现，胸膜受累明显，空洞厚薄不均，右下叶空洞可见液平，周边可见少许钙化（孤立空洞阴影周边少许钙化为高度恶性表现）。总体空洞阴影沿胸膜分布表现。首先考虑为肿瘤性病变，周围性鳞癌或者腺癌可能性大，或者右上合并结核可能性。待排感染性病变隐球菌 。
答案揭晓
河南省胸科医院 梁瑞霞
专家点评
贵州市航天医院廖江荣主任
诊断分析
该老年患者，长期吸烟，隐匿起病，体检发现右肺上下叶影像表现完全不同的周围型空洞，需要鉴别是否存在二元论的诊断。
若是一元论，不同肺叶空洞病灶需重点鉴别肺结核、真菌、转移瘤。
右上叶空洞病灶考虑恶性病变，周围型肺癌（依据如下：①、老年吸烟男性患者鳞癌高发；
②、CT影像提示右上叶病灶见偏心性空洞，洞壁厚薄不均，形态不规则，厚度>3mm，内壁不光滑，伴有、毛刺、分叶，胸膜凹陷征不明显（鉴别于肺腺癌）。
③、近端支气管见分叶状软组织影，毛刺明显。
此患者的长期吸烟病史及肺气肿背景影像学表现的肺癌更常见于肺鳞癌，但仍需和空洞型肺腺癌、结核性空洞、真菌相鉴别。
右下叶空洞病灶考虑肺脓肿。该患者右下叶空洞内外壁均光滑，规则，空洞壁薄，内见液平。从CT影像上看良性可能性大。
空洞概述
空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管树并引入空气而形成。
影像上，肺部空洞是具有完整气囊壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上。
该老年患者，长期吸烟，隐匿起病，体检发现右肺上下叶影像表现完全不同的周围型空洞，确实需要鉴别是否存在二元论的诊断。病历中应该提供胸部增强CT，有助于进一步提供影像学的诊断依据。此患者的气管镜检查镜下右上肺未见明显气管粘膜受侵改变，行TBLB获得肺癌的病理结果说明近端亚段支气管管壁已有受累。此患者右上叶病灶在尖端，靠近胸壁，理论上肺穿刺确诊更容易，临床上若气管镜TBLB检查盲检阴性，应尽早肺穿刺确诊。
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