中山大学附属第一医院肝外科
华赟鹏、彭宝岗
联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy, ALPPS)
定义:一种针对余肝不足的肝癌施行根治性切除的分期手术方 式,分两次完成,第1次手术包括门静脉结扎、在待切除肝和 需保留肝之间离断肝实质,待剩余肝脏体积增大后再行第2次 手术切除病肝。
Ann Surg.2012;255:405–414. Ann Surg.2012;255:415–417
2007年由德国Hans Schlitt首创用于结直肠癌肝转移(CRLM)
2012年发表,同年由瑞士PA Clavien首先命名ALPPS
截至2016年10月,全球已进行856例ALPPS (www.alpps.net)
Ann Surg.2012;255:405–414. Ann Surg.2012;255:415–417
革命性的肝胆外科技术
理念突破 > 技术突破----打开了一扇窗
ALPPS 在全球蓬勃开展:
Lau WY, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2017
ALPPS 高的并发症和死亡率:
Lau WY, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2017
原发病:
HCC是否适合APLLS?
分析ALPPS国际注册中心2010年-2015年35例HCC和 225例CRLM行ALPPS术数据显示:
D‘Haese JG, Ann Surg Oncol, 2016
ALPPS适用于残余肝体积小于标准肝体积 30%或40%的病人
正常肝脏,要求>25-30%
慢性肝病无肝硬化患者,要求>35% 肝硬化没有门静脉高压症,要求>40%
合并肝硬化和门静脉高压症,须留更高比例肝脏体积
刘允怡,等。中华消化外科杂志,2013.12(7):481
如何术前评估慢性肝病还是肝硬化?
FLR/SLV的界限是选择30%、35%、还是40%?
病 例 一
患者林某,男, 49岁,身高 165cm,体重 75kg
主诉:体检发现肝右叶S8段占位
既往乙肝病史、II型糖尿病病史
体查:无阳性体征
实验室检查:PT 11.2 s 、TBIL 24.1 umol/L 、ALB 39 g/L、ALT 117 U/L、AST 64 U/L、“小三阳”、HBV-DNA 3.71×10*5 IU/mL、AFP 1018.35 ug/L、空腹血糖 10.1 mmol/L
ICG15min 8.9%
术前MR:
肝功能评估:
手术方案:肝癌(右半肝)切除+胆囊切除
术后病理结果:肝细胞癌、梁索型、III级、周围肝组织呈肝纤 维化S2改变术后肝功能衰竭:
术前、术后左肝变化:
术前评估残留肝大小足够,术后残肝体积增加迅速,但术后仍出现肝衰竭表现,至术后一月余才逐渐改善
存在问题:
术前评估慢性肝病还是肝硬化存在困难,无法真实有效评估肝脏本身实际的功能状况
术前无法预测残留肝脏术后体积是否能显著增加
术后短时间内肝体积增生=功能改善?
如何评估真实肝脏储备是目前需要解决的重要问题
Promovsit(普美显)
Gd-EOB-DTPA:
Gd-EOB-DTPA具有与ICG相同的代谢途径:OATPs转运蛋白
三维图像:
半自动图像分割技术,避开肝内病变、主要大血管
模拟手术切除:
病 例 二
患者周某,男,51岁,身高 168 cm,体重61.5kg
主诉:体检发现巨大肝占位10天
体查:无阳性体征
实验室检查:PT 11.7 s、TBIL 28.9umol/L、ALB 35.6 g/L、ALT 92
U/L、AST 196 U/L、“大三阳”、AFP 58.82 ug/L
空腹血糖 5.5mmol/L、WBC 7.4*109、Hb 151 g/L、PLT 375*109
ICG15min 19.2 %
超声造影:
肝右后叶病变,考虑HCC(向前挤压第一肝门,门脉右支及主干向前上 方移位),11.9cm×8.6cm。肝S2、7、8病变,考虑子灶。胆囊结石
术前:
肝S5、6、7、8可见一个巨大类圆形肿块,大小约为137mm ×106mm ×
110mm,肝S4、S5、S6、S7、S8多发子灶;门静脉右支癌栓形成
标准肝体积是1284ml,需行右三叶切除,剩余左外叶体积 256.96ml,FLR/SLV为0.20, FLR/BW = 0.418%,ICG R1519.2% EOB摄取率=61.38% FV=FLR* EOB摄取率=157.73ml。
经MDT讨论,残留左外叶太小不能耐受一期手术,故选择ALPPS后再行肝右三叶切除术。
肝癌切除术ALPPS一期:
右三叶实质离断术+门静脉右支结扎+胆囊切除术
术中所见:
中重度肝硬化,肝小,肝S5、S6、S7、S8巨块肝细胞癌, 肝S4、S5、S6、S7、S8多发子灶,左外叶未见肿瘤
ALPPS一期术后2天:
实验室检查:
TBIL 19.2umol/L 、ALB 23.1 g/L、ALT 1166 U/L、AST 2644U/L
WBC 9.45*109、Hb 125 g/L、PLT 267*109
ALPPS一期术后16天:
实验室检查:
TBIL 62.4 umol/L 、ALB 30.2 g/L、ALT 32 U/L、AST 146U/L
WBC 9.32*109、Hb 99 g/L、PLT 494*109
术后16天:
肝S5、6、7、8巨大类圆形肿块,大小约为137mm×106mm×110mm,较前片大小相仿,肝S4、S5、S6、S7、S8多发子灶,门静脉右支癌栓形成,较前相 仿,肝脏摄取EOB功能进一步减退。
标准肝体积1284ml,剩余左外叶体积 302.48ml,增加45.52ml
(17.7%), FLR/SLV为0.235, FLR/BW = 0.492%
EOB摄取率=56.17%↓
FV=FLR* EOB摄取率=169.90ml,增加12.17ml(7.7%)
肝脏体积增长较少,特别是功能性肝体积几乎未增长,故选择 出院护肝治疗,待肝功能改善后再考虑ALPPS二期手术。
患者ALPPS一期术后3月余死亡。
病 例 三
患者周某,男,38岁,身高 176 cm,体重70kg
主诉:体检发现巨大肝占位2月余
2月来反复介入治疗,既往乙肝病史10年
体查:无阳性体征
实验室检查:PT 11.5 s、TBIL 10.2umol/L、ALB 39.8 g/L、ALT 12
U/L、AST 34 U/L、“小三阳”、HBV-DNA<100 IU/mL、AFP 10.8 ug/L
空腹血糖 5.2mmol/L、WBC 4.17 *109、Hb 141 g/L、PLT 208 *109
ICG15min 8.9%
TACE前MR:
肝右叶巨大肿块,约148mm×156mm×149mm,肝S4、5、6见多发结节,较大者约22mm×16mm,肝S4另见一结节,直径约为15mm
TACE后MR:
TACE术后复查:肝右叶巨大肿块,约135mm×103mm×118mm,较前有所控制,肿块边缘肝S4见多个结节灶,S4尚见一直径约为5mm结节,增强后未见强化
标准肝体积是1311ml,需行右三叶切除,剩余左外叶体积 509ml,
FLR/SLV为0.388, FLR/BW = 0.727%,ICG R15 <10%
EOB摄取率=(490.9-229.8)/490.9=53.16% FV=FLR* EOB摄取率=270.58ml
经MDT讨论,选择ALPPS后再行肝右三叶切除术。
肝癌切除术ALPPS一期+腹腔镜下门静脉右支结扎+胆囊切 除术+中转开腹+术中B超+肝脏微波消融分隔
ALPPS一期术后10天:
实验室检查:PT 12.2 s 、TBIL 14.1umol/L、ALB 31.7 g/L、ALT 51 U/L、AST 44 U/L 、WBC 9.19*109、Hb 119 g/L、PLT 188*109 空腹血糖 4.9mmol/L
ICG15min<10%
ALPPS一期术后9天:
术后复查:肝右叶巨大肿块,约135mm×103mm×118mm,肿块边缘肝S2、4、5多发消融灶,未见异常血供,S4尚见一直径约为5mm结节,增强后未见强化
标准肝体积是1311ml,术后剩余左外叶体积 686ml,FLR/SLV为
0.523,增加177ml(34.8%),FLR/BW = 0.98%,ICG R15<10%
术后EOB摄取率=(681.5-298.7)/681.5=56.17%↑
术后FV=FLR* EOB摄取率=385.32ml,增加114.74ml(42.4%)↑
ALPPS II期手术(前入路规则性肝右三叶切除):
术后病理结果:肝细胞癌,梁索型,III级,伴大片坏死,未见 明显脉管内癌栓,周围肝组织呈肝纤维化S1改变
ALPPS二期术后6天
实验室检查:TBIL 12.2umol/L 、ALB 37.4g/L、ALT 36 U/L、 AST 26 U/L
WBC 7.8*109、Hb 88 g/L、PLT 370*109
术后10天痊愈出院,出院后一个月复诊未见明显异常
ALPPS是一种成熟的治疗方法,是为满足FLR需要进行的分期手术,比PVE的速度更快,适用于残余肝体积小于标准肝体积 30%或40%的病人,可大大提高晚期肝癌的切除率。
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