轮值病例 234期
邹晓颖
牡丹江市康安医院
简要病史
患者：男性、50岁 ·主诉：间断咳嗽、咳痰1月余，伴咯血半月。
现病史：约1月余前患者无诱因出现咳嗽、咳痰症状，自行口服感冒药未见好转，于当地诊所静点抗生素3日未见好转，半月前出现痰中带血，咯整口鲜血数次。于2016年11月18日入住牡丹江市康安医院。
既往病史：患者2014年眼部外伤史.无高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核病史，无输血史。
个人史：日常生活中有与发霉玉米、木耳菌等接触史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史20年，否认大量饮酒。否认药物、食物过敏史。
家族史：家族中无传染病及遗传疾病史。
查体
体温：36.6℃ 脉搏：84次/分 呼吸:20次/分 血压：140/90㎜Hg 。发育正常，神清语明，查体合作。巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软。胸廓对称，肋间隙等宽，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，叩诊双肺呈清音，右上可闻及湿啰音。余（-）。
化验检查
常规：血常规、尿常规、肝功、肾功、血凝、梅毒、HIV、离子、心肌酶、甲功均未见异常。血沉：2mm/H，降钙素原（PCT）：0.54ug/ml↑。结核抗体IgG、IgM阴性。CEA: 1.94ng/ml 。痰：一般细菌、真菌培养：阴性。结核菌涂片3次：阴性，TB-RNA 阴性，结核菌耐药基因、菌种鉴定 阴性，结核菌快培、罗培（回报后阴性）。
余辅助检查
心电图：正常
全腹部彩超：未见异常
心脏彩超：未见异常
PPD：水泡，双圈，强阳性
结核感染T细胞检测：阳性
临床诊疗方案
患者因经济状况差，拒绝进一步完善相关检查，要求于我院诊断性抗结核治疗。
1.止血治疗：酚磺乙胺、血凝酶等
2.止咳、化痰对症治疗
3.诊断性抗结核治疗：HRZE
病情转归
诊断性抗结核治疗2周：患者咯血症状消失，咳嗽、咳痰症状较前好转。
治疗1月：病程中突发脑梗死，右侧肢体活动障碍，积极给予疏通血管对症治疗后好转，咯血症状复现。复查肺部CT。
动员患者做气管镜等相关检查。
气管镜病理回报（刷检物）：见较多量纤毛柱状上皮细胞，少量嗜中性粒细胞、泡沫细胞及鳞状上皮细胞。 ·气管镜灌洗液（液基）回报：见多量泡沫细胞，少量嗜中性粒细胞、纤毛柱状上皮细胞及鳞状上皮细胞。
复查血癌胚抗原：1.65ng/ml
气管镜灌洗液：TB-RNA,菌种鉴定，耐药基因检测均阴性。
2017年1月20日：因目前诊断依据不充分，建议患者转诊上级医院诊疗，患者出院，转至哈医大二院。 ·2017年3月1日患者由哈医大二院做肺穿刺活检及化验检查考虑感染，再次返回我院治疗。
哈尔滨医科大学附属第二医院
病理科2017.2.28：右肺穿刺组织肺泡间隔纤维组织增生，淋巴细胞浸润，炭末沉着，肺泡上皮增生。检测结果：无念珠菌及其他真菌生长；鲍曼不动杆菌。
2017年3月01日再次入住牡丹江市康安医院：哈医大二院肺穿刺结果：鲍曼不动杆菌，并参照药敏结果制定治疗方案。
3月13日患者血培养回报：血培养菌型鉴定: 光滑假丝酵母菌(C.glabrata) [cgl] (纯培养) 氟胞嘧啶:敏感 两性霉素:敏感 氟康唑:耐药 伊曲康唑:中介 伏立康唑:敏感
临床制定抗炎、抗真菌治疗方案：3月20日患者临床咯血症状加重，转诊天津医大总医院。
天津医科大学总医院2017年3月29日
肺部CT考虑：1.右上叶胸膜下软组密度肿块影，右肺门增大，心缘右侧淋巴结肿大，以上考虑肿瘤性病变，穿刺活检或PET-CT检查。2.右肺多发磨玻璃密度影，癌性淋巴管炎不除外，建议治疗后复查。3.考虑气管憩室 4.动脉硬化5.双侧胸膜增厚。
天津医科大学总医院2017年3月30日
支气管镜：右上叶可见活动性出血，在放射学CT引导电子导航导引下，经支气管镜采用肺活检钳于：右上叶后段，右下叶背段，右下叶基底段分别经气管镜透壁活检。
病理：右肺上叶后段：检才为少许小气道粘膜及末梢肺组织示间质轻度纤维化。
右肺下叶背段及基底段：检才为末梢肺组织示肺泡间隔纤维组织轻度增生，伴少许淋巴细胞侵润。
右肺上叶后段刷片：未见肿瘤细胞。
现场脱落细胞：制片2次，共制得玻片6张，部分细胞坏死变性，未见典型核异质细胞。
天津医科大学总医院2017年4月10日
PET-CT回报：右肺多发软组织密度肿块影及斑片影，代谢不均匀增高，考虑炎性感染性病变可能性大，建议治疗后复查。2.右侧颈部及胸部多发肿大淋巴结影，代谢增高，考虑淋巴结反应性增生。3.左侧上颌窦炎4.肝囊肿。
天津医科大学总医院
患者入住天津医大期间应用莫西沙星等治疗，痰液先后培养出：草绿色链球菌、干燥奈瑟氏菌、恶臭假单孢菌。
临床诊断：肺部阴影
家属诉天津医大不除外耐药结核，再次返回牡丹江治疗。
提问
1.目前诊断?
2.进一步完善检查？
3.如何处理？
请发表意见！
武汉市肺科医院余辉山主任分析
患者男性，50岁，是肺肿瘤的常发年龄，有长期吸烟史，有明显呼吸道症状，病程4个月，抗炎、抗结核、抗真菌效果不佳。 影像特点；病灶呈直接向周围蔓延与浸润的方式进展，病灶的倍增速度为4个月，病灶中无空洞，周围无播散灶，伴随GGO阴影。主体病灶为结节状阴影，密度均匀、周边不光滑，缓慢成同心圆性生长，CT增强明显强化。部分肿瘤标志物有增高现象。病程中虽然多次取材病检阴性，可能是没有取到肿瘤细胞侵犯的组织造成，这在工作中常见。综上分析考虑肺腺癌。不排除高lgG4综合症、OP、肺结核合并曲霉菌病等相关疾病。
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大庆市二院高纯丽主任分析
一、病例特点：中年男性，间断性咳嗽咳痰一个月，咯血半个月，抗结核止血治疗症状好转。后在三家医院辗转四个月。最后肺CT病变加重。既往饮酒吸烟，有和发霉玉米木耳接触史。二、四个月陆续辅助检查：PPD阳性，结核感染t淋巴细胞阳性。血培养光滑假丝酵母菌，IGE1640，ANA阳性。气管镜检查可见出血。病理：泡沫细胞，纤毛柱状上皮细胞及鳞状细胞，少量中性粒细胞。肺穿病理：肺泡间隔纤维组织增生，淋巴细胞浸润，炭未沉着，肺泡上皮增生。鲍曼不动杆菌。PET-CT：右肺多发软组织密度肿块影及斑片影，代谢不均匀增高，右颈部及胸部多发肿大淋巴结影，代谢增高。三、初步诊断：1、如果是感染性疾病，首先考虑肺结核？支持点：症状、免疫学指标阳性、抗结核似乎有好转、肺CT病变有钙化，但是病原学未查到及未见结核病特征性病理。其次曲霉菌感染：有发霉粮食接触史，IGE大于1000，是ABPA诊断条件，但影像不符，没有哮喘病史，抗真菌治疗病变加重等。2、非感染性疾病：首先考虑肺肿瘤腺癌？反复咯血，抗结核、抗真菌及抗炎效果不佳。其次ANA阳性，进一步完善相关检查，明确血管炎性疾病鉴别。再次：高IgE综合征：是遗传性疾病，有特征性改变，患者不具备。四、建议再次经皮肺活检或颈部肿大淋巴结活检病理明确。
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漯河市中心医院冯贵堂主任分析
2016年11月18日胸CT显示右肺上叶斑片状实变影，抗结核治疗后12月18日显示实变影消散，但病变范围似乎增大！因PPD强阳性，TSPOT阳性，患者没有免疫力减低，所以结核应该是存在的！随后检查结果病变进一步加重！抗结核抗真菌后临床症状没有减轻！需要考虑到粘液腺癌的可能性！如果是粘液腺癌，那么脑梗死可疑是特鲁索综合征引起的高凝状态所致。
答案揭晓
牡丹江市康安医院结核十一病区 邹晓颖
临床确定诊断:
右肺上叶实体型浸润性低分化腺癌伴纵隔淋巴结转移pT1N2MOⅢA期
谢谢！
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