广西群每周讨论
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带着快乐翱翔
知识海洋
对每一个热爱肺部联盟的人来说,读片是一件多么快乐的事啊。抛开所有的熙攘喧嚣,让心随着鸟儿在天空翱翔,跟着鱼儿在水中欢唱,听雨闻花,观日赏月,跋山涉水,浪迹天涯。
01
病例介绍
影像内容
02
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03
群内讨论
傅昌瑜:
64岁患者,有口干、多饮,入院后血糖16.06mmol/L,提示有糖尿病基础病,病程较长,肺部多肺叶、段病灶,左肺有钙化、增殖坏死渗出,左下叶背段未能看见(选片的问题?)右上肺病灶呈反晕征。首先考虑肺TB
子谦:
先考虑tb,其它如曲霉菌,马尼不典型也有可能哦,打个肺穿看看
有一次我这种大空洞打个鳞癌出来。纤支镜很有帮助呀
可以抽血外送酶联抗体检查,对结核很有帮助
如果酶联抗体阴性,反复吐痰都没有结核菌,那就要考虑别的了
黄高晓:
DPZ 肺结核
南边:
大家考虑结核、鳞癌,还有其他吗?有哪些征象?
go and see:
依据,黄老师?
毛勤香:
这个人结核应该有的,左肺下叶病灶肺鳞癌待排,建议增强两上肺还是有结核的,有钙化灶,下叶也是有树芽征。不过女性,鳞癌少见
张立:
不像结核
彩周:
这个病例两上肺有钙化灶,左上胸膜肥厚,左下肺偏心空洞,首先考虑1、左下师癌,2、两上肺结核。要注意鉴别的是真菌感染。
南边:
有气道壁增厚,有肺气肿
傅昌瑜:
左下肺空洞病灶周周及下方的病灶是什么?
南边:
现在的问题:与左下叶病灶一元论吗
王朝晖:
结核,霉菌
覃雪军:
这个病人病变重,症状轻,病灶以两上叶和左下叶背段为主,右侧病灶反晕征,左侧有胸腔积液空腹血糖高达16.06,我首先倾向结核
桂林山水:
一元论吧
南边:
左下叶支气管壁增厚,似有堵塞
内有支气管扩张,空洞
内壁凹凸不平,外壁光滑
覃雪军:
同时曲霉嫌疑也很大
南边:
似有液气平面
王朝晖 :
经皮肺穿
安智轩:
我先总结一下病史:有结核病史,有食生鱼史,咳脓白痰?会不会是脓性分泌物?
南边:
壁内有支气管
覃雪军:
寄生虫依据不太足,这么重的病变EOS不高
南边:
壁内有钙化灶,远端有树芽征
南边:
大家考虑啥?一元论?二元论?
覃雪军:
痰应该能有所发现,包括细菌学,细胞学
我考虑二元论
气管镜应该在很大程度上能帮助诊断,不一定需要肺穿
黄高晓:
ZYL 马尔尼菲蓝状菌。有糖尿病,主要病灶在左下肺背段,内有干净空洞,部分空洞类裂隙状,有钙化,病灶类支气管树爬行,病灶周围GGO, 卫星灶、树芽都有
南边:
问一下考不考虑有恶性肿瘤?
go and see:
但是左下肺病灶占位效应不明显,周围也有卫星病灶,不支持肿瘤吧。感觉病灶还是内缩呢。
XiNtoD:
糖尿病患者,咳嗽、咳痰、低热,病灶主要分布在两肺上叶尖端,左下叶背段,首先考虑结核
不忘初心:
两上肺有病灶,并有钙化点,左上胸膜肥厚,首先考虑两上肺结核,左下肺多发空洞,感染性指标PCT高,考虑合并感染,待排真菌感染。
灵感之神助(曾能永):
糖尿病基础,亚急性起病,影像学可以有多种表现同时存在,可表现为结节、斑片、实变影,空洞、团块影,白细胞高,白蛋白低,奴卡菌感染可能性大
桂林山水:
右肺上叶、左肺下叶见小斑片状密度增高影,有融合的趋势,病灶边缘清晰,内见支气管穿行、走形自然;左肺下叶较大病灶内见空洞、液平,内壁欠光整,见气液平面,病灶内及边缘可见支气管影,左肺下叶背段支气管显示不清,左肺上叶肺气肿、支气管扩张,纤维条索灶,左侧胸廓稍塌陷。(结核、鳞癌破坏力强,不应该在病灶坏死区还保留支气管)考虑:1、曲霉并感染可能。2、左肺上叶陈旧性病灶。
良孑:
厚壁空洞,洞壁上有充气支气管或坏死,糖尿病病史,方向倾向炎性,空洞内粗大分隔,毛霉?
巫艳彬:
老年女性,糖尿病基础,右上反晕,左下空洞,空洞旁有卫星灶。我也考虑结核
毛勤香:
左肺体积变小,叶间裂下移,病灶是有收缩的,支持炎性
南边:
目前都是一元论:结核?癌待排?
清晨的雾:
慢性肺脓肿可以吗?
灵感之神助(曾能永):
左肺病灶跨上下叶了吧?
南边:
这个病例的征象刚才我标注了一些,首先,是老年女性,而且看到既往史中未提及吸烟史,一般来说,老年女性没有吸烟史的,鳞癌的可能性较小,因为鳞癌与吸烟史有密切关系。
其次,看一下临床,这个病人的病史大概一个月,糖尿病病史,近10天加重,血糖较高,空腹血糖16多,发病后还有消瘦、体重减轻。我们知道糖尿病合并感染四大常见类型:结核、肺克、金葡、毛霉。当然也可以合并曲霉等感染,但是这四种是最常见的。
第三,我们看一下这个病灶的特点:在影像上我们首先看到,两边一对比,我截个图给大家一看就明白。
南边:
一对比,左侧的胸廓是狭窄的,纵膈是左移的,左侧的上叶还有肺气肿的迹象
南边:
左下叶病灶,边缘膨隆,占位效应是有的,但是整体形态边缘很多平直凹陷光滑。还有一个特点外壁很光滑,上面是大片实变,里面还有扩张的支气管,壁里面也有支气管,这不是恶性肿瘤的特点,这是炎性的特点。然后这个团块下面远端偏下的区域,有一个明显的空洞,很大的空洞,有液气平面,不一定是液气平面,有很多坏死,总感觉外围的壁很薄的、很均匀的。从目前这些征象,包括远端附近斑片状影,从下面团块本身来说,符合一个炎性的特点为主的。恶性的特点相对来说少。
这是团块本身的特点,多支持炎性。警惕恶性的点在哪里?
巫艳彬:
内壁凹凸不平
南边:
南边:
局部的支气管壁似乎堵塞了。为啥用似乎这个词?大家看我连续的标记。
永日:
比较像之前我一个患者的影像学,最终诊断为肺脓肿。
南边:
南边:
我们可以看到基底干支气管通畅,只是下叶背段支气管未见显示,但是我又看到病灶内多发扭曲的支气管。
这个给的层厚还是厚了一点,为什么考虑似乎呢?我犹豫在:下叶主干没问题,它的支气管是通畅的,基底干包括它各分支,包括前内外后都还是显示的。但是这个团块本身包括附近的一些改变又符合一个炎性特点,然后我们看整体,右上叶肯定是一个斑片,斑片状一个反晕征,周围一圈肉芽组织肿,中间是一个磨玻璃状影子,那也是一个炎性病变特点,这些支气管是通畅的,但是唯一没看清楚下叶背段,下叶背段完全被这个病灶推住了,因为这个病灶有占位效应,明显一个团状影,朝内推的,可惜我没看清下叶背段,心里不踏实的就是下叶背段支气管。为什么炎性病变特点,真正的肿瘤,形成的磨玻璃改变往往是晕征为主的,反晕的多为炎性改变。然后我们看左上叶,左上叶肺气肿,明显看到支气管壁是增厚的,说明这个病灶明显累及到支气管壁的,上叶下叶,只不过下叶以实变为主的。这是一个非常慢性的病变。
宇宙星空:
支持炎性
良孑:
TB破坏力强,空洞内少有残存组织,洞壁上也无充气支气管,感觉TB不太支持
巫艳彬:
潘老师,这张图背段开口的地方比较光滑,是不是截图的问题?
没有截到背段开口?
黄高晓:
主要病灶周围有边缘清晰GGO, 要考虑肺癌,有空洞,不排除鳞癌
肺结核应该是没问题,不排除鳞癌
南边:
所以从整个一个趋势来说倾向于一个炎性,但是是否二元论,因为右上叶尖段、尖后段,尖段区有病灶,左下叶有一个团块,团块里面符合炎性改变,里面有很多坏死,形成液气平面样的。我怀疑是否有二元论感染,结核本身壁里钙化、支气管都符合,关于糖尿病合并的感染就那四种,病史一个多月,急性的细菌性感染病史不支持,慢性的感染首先想到的是结核。
go and see:
我担心的地方还是右上肺那个GGO病灶。
05
答案揭晓
go and see:
南边:
它这个也有结核的特点,有钙化灶,所以我倾向结核可能性大,如果要我完全排除有没有癌症,不敢排除,下叶支气管背段没有找到,心里不踏实,总体符合结核的改变,但是不单纯是结核,这个可能合并其他的感染。
go and see:
左边是抗痨5个月后复查的ct,右上肺也吸收些了。
本例点评
1.患者双肺病灶靠边分布为主,病灶边界较清楚,密度不均,有结节样堆积感,密度偏高,呈现出新旧不等的特点。
2.左肺病变范围大,纵隔左移明显,这些都提示病变相对慢性的过程。
继发性肺结核应该是存在的。
3.左肺下叶较大空洞,壁相对薄且不规则,密度偏高可见钙化,未显示明确壁结节,可见支气管显示。注意灶周多结节,密度也偏高,这些也更常见于结核性空洞一些。可惜没有增强扫描。
4.曲霉病如此大的单发空洞还是少见,且其他双肺病灶的密度及分布特点也不支持。
5.肺鳞癌可以坏死形成空洞,老年女性不吸烟,鳞癌的概率太小。但空洞性病灶基础上出现新生物的可能性不能完全排除。
6.许多继发性肺结核病人临床表现不典型,该患者病程相对短,而双肺病灶时间长,空洞内出现液平面,应考虑到合并细菌感染并因此而就医的可能。
- END -
编辑:张 玉
审核:徐 晓
病例提供:方鹏 广西横县人民医院
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