广西群每周讨论
HAPPY
带着快乐翱翔
知识海洋
对每一个热爱肺部联盟的人来说，读片是一件多么快乐的事啊。抛开所有的熙攘喧嚣，让心随着鸟儿在天空翱翔，跟着鱼儿在水中欢唱，听雨闻花，观日赏月，跋山涉水，浪迹天涯。
01
病例介绍
影像内容
02
图片区域上滑查看辅助检查
03
群内讨论
傅昌瑜:
64岁患者，有口干、多饮，入院后血糖16.06mmol/L，提示有糖尿病基础病，病程较长，肺部多肺叶、段病灶，左肺有钙化、增殖坏死渗出，左下叶背段未能看见（选片的问题？）右上肺病灶呈反晕征。首先考虑肺TB
子谦:
先考虑tb，其它如曲霉菌，马尼不典型也有可能哦，打个肺穿看看
有一次我这种大空洞打个鳞癌出来。纤支镜很有帮助呀
可以抽血外送酶联抗体检查，对结核很有帮助
如果酶联抗体阴性，反复吐痰都没有结核菌，那就要考虑别的了
黄高晓:
DPZ 肺结核
南边:
大家考虑结核、鳞癌，还有其他吗？有哪些征象？
go and see:
依据，黄老师？
毛勤香:
这个人结核应该有的，左肺下叶病灶肺鳞癌待排，建议增强两上肺还是有结核的，有钙化灶，下叶也是有树芽征。不过女性，鳞癌少见
张立:
不像结核
彩周:
这个病例两上肺有钙化灶，左上胸膜肥厚，左下肺偏心空洞，首先考虑1、左下师癌，2、两上肺结核。要注意鉴别的是真菌感染。
南边:
有气道壁增厚，有肺气肿
傅昌瑜:
左下肺空洞病灶周周及下方的病灶是什么?
南边:
现在的问题：与左下叶病灶一元论吗
王朝晖:
结核，霉菌
覃雪军:
这个病人病变重，症状轻，病灶以两上叶和左下叶背段为主，右侧病灶反晕征，左侧有胸腔积液空腹血糖高达16.06，我首先倾向结核
桂林山水:
一元论吧
南边:
左下叶支气管壁增厚，似有堵塞
内有支气管扩张，空洞
内壁凹凸不平，外壁光滑
覃雪军:
同时曲霉嫌疑也很大
南边:
似有液气平面
王朝晖 :
经皮肺穿
安智轩:
我先总结一下病史：有结核病史，有食生鱼史，咳脓白痰?会不会是脓性分泌物？
南边:
壁内有支气管
覃雪军:
寄生虫依据不太足，这么重的病变EOS不高
南边:
壁内有钙化灶，远端有树芽征
南边:
大家考虑啥？一元论？二元论？
覃雪军:
痰应该能有所发现，包括细菌学，细胞学
我考虑二元论
气管镜应该在很大程度上能帮助诊断，不一定需要肺穿
黄高晓:
ZYL 马尔尼菲蓝状菌。有糖尿病，主要病灶在左下肺背段，内有干净空洞，部分空洞类裂隙状，有钙化，病灶类支气管树爬行，病灶周围GGO, 卫星灶、树芽都有
南边:
问一下考不考虑有恶性肿瘤？
go and see:
但是左下肺病灶占位效应不明显，周围也有卫星病灶，不支持肿瘤吧。感觉病灶还是内缩呢。
XiNtoD:
糖尿病患者，咳嗽、咳痰、低热，病灶主要分布在两肺上叶尖端，左下叶背段，首先考虑结核
不忘初心:
两上肺有病灶，并有钙化点，左上胸膜肥厚，首先考虑两上肺结核，左下肺多发空洞，感染性指标PCT高，考虑合并感染，待排真菌感染。
灵感之神助（曾能永）:
糖尿病基础，亚急性起病，影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞、团块影，白细胞高，白蛋白低，奴卡菌感染可能性大
桂林山水:
右肺上叶、左肺下叶见小斑片状密度增高影，有融合的趋势，病灶边缘清晰，内见支气管穿行、走形自然；左肺下叶较大病灶内见空洞、液平，内壁欠光整，见气液平面，病灶内及边缘可见支气管影，左肺下叶背段支气管显示不清，左肺上叶肺气肿、支气管扩张，纤维条索灶，左侧胸廓稍塌陷。（结核、鳞癌破坏力强，不应该在病灶坏死区还保留支气管）考虑：1、曲霉并感染可能。2、左肺上叶陈旧性病灶。
良孑:
厚壁空洞，洞壁上有充气支气管或坏死，糖尿病病史，方向倾向炎性，空洞内粗大分隔，毛霉？
巫艳彬:
老年女性，糖尿病基础，右上反晕，左下空洞，空洞旁有卫星灶。我也考虑结核
毛勤香:
左肺体积变小，叶间裂下移，病灶是有收缩的，支持炎性
南边:
目前都是一元论：结核？癌待排？
清晨的雾:
慢性肺脓肿可以吗？
灵感之神助（曾能永）:
左肺病灶跨上下叶了吧？
南边：
这个病例的征象刚才我标注了一些，首先，是老年女性，而且看到既往史中未提及吸烟史，一般来说，老年女性没有吸烟史的，鳞癌的可能性较小，因为鳞癌与吸烟史有密切关系。
其次，看一下临床，这个病人的病史大概一个月，糖尿病病史，近10天加重，血糖较高，空腹血糖16多，发病后还有消瘦、体重减轻。我们知道糖尿病合并感染四大常见类型：结核、肺克、金葡、毛霉。当然也可以合并曲霉等感染，但是这四种是最常见的。
第三，我们看一下这个病灶的特点：在影像上我们首先看到，两边一对比，我截个图给大家一看就明白。
南边：
一对比，左侧的胸廓是狭窄的，纵膈是左移的，左侧的上叶还有肺气肿的迹象
南边：
左下叶病灶，边缘膨隆，占位效应是有的，但是整体形态边缘很多平直凹陷光滑。还有一个特点外壁很光滑，上面是大片实变，里面还有扩张的支气管，壁里面也有支气管，这不是恶性肿瘤的特点，这是炎性的特点。然后这个团块下面远端偏下的区域，有一个明显的空洞，很大的空洞，有液气平面，不一定是液气平面，有很多坏死，总感觉外围的壁很薄的、很均匀的。从目前这些征象，包括远端附近斑片状影，从下面团块本身来说，符合一个炎性的特点为主的。恶性的特点相对来说少。
这是团块本身的特点，多支持炎性。警惕恶性的点在哪里？
巫艳彬:
内壁凹凸不平
南边:
南边:
局部的支气管壁似乎堵塞了。为啥用似乎这个词？大家看我连续的标记。
永日:
比较像之前我一个患者的影像学，最终诊断为肺脓肿。
南边：
南边:
我们可以看到基底干支气管通畅，只是下叶背段支气管未见显示，但是我又看到病灶内多发扭曲的支气管。
这个给的层厚还是厚了一点，为什么考虑似乎呢？我犹豫在：下叶主干没问题，它的支气管是通畅的，基底干包括它各分支，包括前内外后都还是显示的。但是这个团块本身包括附近的一些改变又符合一个炎性特点，然后我们看整体，右上叶肯定是一个斑片，斑片状一个反晕征，周围一圈肉芽组织肿，中间是一个磨玻璃状影子，那也是一个炎性病变特点，这些支气管是通畅的，但是唯一没看清楚下叶背段，下叶背段完全被这个病灶推住了，因为这个病灶有占位效应，明显一个团状影，朝内推的，可惜我没看清下叶背段，心里不踏实的就是下叶背段支气管。为什么炎性病变特点，真正的肿瘤，形成的磨玻璃改变往往是晕征为主的，反晕的多为炎性改变。然后我们看左上叶，左上叶肺气肿，明显看到支气管壁是增厚的，说明这个病灶明显累及到支气管壁的，上叶下叶，只不过下叶以实变为主的。这是一个非常慢性的病变。
宇宙星空:
支持炎性
良孑:
TB破坏力强，空洞内少有残存组织，洞壁上也无充气支气管，感觉TB不太支持
巫艳彬:
潘老师，这张图背段开口的地方比较光滑，是不是截图的问题？
没有截到背段开口？
黄高晓:
主要病灶周围有边缘清晰GGO, 要考虑肺癌，有空洞，不排除鳞癌
肺结核应该是没问题，不排除鳞癌
南边:
所以从整个一个趋势来说倾向于一个炎性，但是是否二元论，因为右上叶尖段、尖后段，尖段区有病灶，左下叶有一个团块，团块里面符合炎性改变，里面有很多坏死，形成液气平面样的。我怀疑是否有二元论感染，结核本身壁里钙化、支气管都符合，关于糖尿病合并的感染就那四种，病史一个多月，急性的细菌性感染病史不支持，慢性的感染首先想到的是结核。
go and see:
我担心的地方还是右上肺那个GGO病灶。
05
答案揭晓
go and see:
南边：
它这个也有结核的特点，有钙化灶，所以我倾向结核可能性大，如果要我完全排除有没有癌症，不敢排除，下叶支气管背段没有找到，心里不踏实，总体符合结核的改变，但是不单纯是结核，这个可能合并其他的感染。
go and see:
左边是抗痨5个月后复查的ct，右上肺也吸收些了。
本例点评
1.患者双肺病灶靠边分布为主，病灶边界较清楚，密度不均，有结节样堆积感，密度偏高，呈现出新旧不等的特点。
2.左肺病变范围大，纵隔左移明显，这些都提示病变相对慢性的过程。
继发性肺结核应该是存在的。
3.左肺下叶较大空洞，壁相对薄且不规则，密度偏高可见钙化，未显示明确壁结节，可见支气管显示。注意灶周多结节，密度也偏高，这些也更常见于结核性空洞一些。可惜没有增强扫描。
4.曲霉病如此大的单发空洞还是少见，且其他双肺病灶的密度及分布特点也不支持。
5.肺鳞癌可以坏死形成空洞，老年女性不吸烟，鳞癌的概率太小。但空洞性病灶基础上出现新生物的可能性不能完全排除。
6.许多继发性肺结核病人临床表现不典型，该患者病程相对短，而双肺病灶时间长，空洞内出现液平面，应考虑到合并细菌感染并因此而就医的可能。
- END -
编辑：张 玉
审核：徐 晓
病例提供：方鹏 广西横县人民医院
联系客服
