病例提供者：湘雅三院 刘纯
主持人：熊桅
第一部分
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病例特点
男，56岁，农民
主诉：咳嗽伴气促半年，加重4天。
患者自诉半年前无明显诱因开始出现咳嗽咳痰，为阵发性咳嗽，非金属性，偶咳少许白泡痰，无咯血胸痛，伴气促，多于活动后加重，休息后可自行缓解，一直未予以重视。4天前因受凉后咳嗽气促明显加重，干咳为主，痰少，无畏寒发热、盗汗和消瘦，遂就诊于当地医院，查肺部CT考虑“肺部感染”，遂至我院门诊，我院门诊以“双肺多发病变性质待查”收入我科。
患者本次起病以来，精神食欲可，二便正常，睡眠可。体重无明显变化。
既往史：有胆囊结石胆囊切除术，有“肠炎”病史4年，反复脐周疼痛，予以对症处理后仍反复发作 ，无“肝炎、结核”等传染病史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史。婚育史、家族史无特殊。
体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 21次/分 Bp 120/80mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，全身浅表淋巴结未扪及。气管居中，甲状腺不肿大。双肺呼吸音低，无啰音。心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未扪及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。
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影像学表现
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精彩讨论
宇宙星空:
肺实变+充气支气管征+血管走行如常，比较支持肺粘膜相关性淋巴瘤。
初学者:
我重点分析一下影像。
两肺病灶，叶间裂上抬，支气管扩张，有占位效应。
我们不要猜一个个的答案。我们先把征象说一下，一个一个来排。
有人问淋巴瘤会不会空洞。这个是空洞还是支气管扩张，我们来讨论一下。
似乎有走形。气胸了吗？
好，支气管扩张是肯定有的。空洞呢？至少是内壁光滑的，没有假大空的表现。也不符合曲霉的表现。如果是空洞，结核？
腋窝小淋巴结。
内乳淋巴结大？还是假象？
支气管扩张明显，并且很干净。还有斑片影强化后均匀强化，内有动脉。如果是结核，这样应该是干酪样坏死，强化，血管都不支持。有空洞也没有树芽，形态不够多，不支持结核。
是炎症、不张还是血管漂浮？至少我可以说这个病灶坏死并不明显，支气管扩张明显。
GLISSON管增宽，提示淋巴回流障碍。
还有脾脏大不大，没有给出图片。
最后是胸水，腹水。增加了淋巴瘤的可能。
总结一下病变特点：1、慢性起病不发热；2、可疑淋巴结肿大，GLISSON管扩张；3、肺内病灶强化均匀，坏死不明显；4、支气管扩张。
王兆宇:
双侧都有胸水，粘液型腺癌可能性小。
肿瘤方面，普通型腺癌不像，缺乏淋巴管炎和血道播散结节，也只有淋巴瘤难排除
初学者:
支气管扩张疾病谱：淋巴瘤，结核的干酪性肺炎，OP
冥冥之中:
我觉得是空洞，而且似乎有引流支气管，所以考虑有结核，但不典型，应该是合并别的了
初学者:
NTM?
好，李老师考虑结核
我考虑淋巴瘤
冥冥之中:
这个能确定支气管跟空洞相通么？
初学者:
也并不是非常重要，淋巴瘤不是不能出空洞，并不是排除性诊断
可能是我武断，我觉得斑片影有血管，结核应该会完全破坏。但是我觉得目前考虑结核和淋巴瘤还是可以的。然后支气管镜下灌洗液抗酸染色应该有帮助。
冥冥之中:
还有一些少见的慢性菌，奴卡等，低毒力感染或者低度恶性肿瘤。
长沟流月去无声:
淋巴瘤你们考虑哪种呢？淋巴瘤几百种吧
王兆宇:
是的，最常见的MALT。
长沟流月去无声:
诊断到这一步相当于告诉我这是个占位。
雪狐7305:
吴老师影像分析的很有道理
长沟流月去无声:
影像老师的分析很好，能不能再细致一点。
初学者:
除了MALT，淋巴结肿大尤其是内乳，还有GLISSON管增宽，肠道炎症，也不能排除大B
雪狐7305:
就影像我也觉得老师们分析的很好了，还需要后续的临床。
长沟流月去无声:
你们觉得是MALT?这种表现不符合吧
初学者:
大B也可能
王兆宇:
第九组淋巴结增大，也属纵隔，在MALT少见。
MALT侵犯这么厉害?
初学者:
肺内可能不是原发，因为有多组淋巴结肿大
长沟流月去无声:
第七组也大。MALT的定义是不能大的。
大了就别考虑了啊。
大b这样吗？
是考虑肺里浸润了
淋巴瘤为什么不能像肺癌
王兆宇:
是的，可能已经不是MALT了，MALT可向大B发展，这块没研究过。
长沟流月去无声:
@王兆宇 舟山肺病理
第二部分
1
进一步相关检查
实验室检查：
BRT（2018.04.28）：WBC 6.77*109/L，N% 34.3%，L% 53.7%，淋巴细胞绝对值3.64*109/L。
ESR：120mm/h，CRP ：3.52 mg/L(0-10)，降钙素原：0.045ng/ml；
G试验：61.5pg/ml，GM试验：0.52ng/ml。
肝功能 ：ALT 36U/L，AST 26U/L，TP 102g/L，球蛋白69.7g/L，白蛋白32.3g/L，直接胆红素3.3umol/L；肾功能：UA 483umol/l，余正常。
BNP 82ng/l。
输血四项、肝炎全套：阴性。
凝血功能、血糖、血脂、心肌酶学：无异常。
腹部B超：
支气管镜：
2
精彩讨论
初学者:
接下来做PET-CT，然后淋巴结活检就好了。
脾大，符合。
王兆宇:
淋巴细胞占53%，小淋巴细胞的肿瘤有可能。
长沟流月去无声:
外周血的淋巴细胞意义是啥呢？
球蛋白升高是题眼。
其实到这一步，答案已经出来了。诊断简单，但是罕见。
淋巴瘤如何可以球蛋白高?
我们下一步是不是看看这些球蛋白是什么性质的。分分类。
我们应该做什么检查呢？大家回答一下。
临床到这一步，什么检查必需做。越全越好。说一下做的目的。
陈显静:
骨穿，淋巴结活检。
可芸:
免疫球蛋白检查 骨髓穿刺
小谢:
蛋白电泳
小平:
体液免疫+本周蛋白，IgG4。
雪狐7305:
球蛋白升高首先判断是单克隆升高还是多克隆升高
王兆宇:
如果是肿瘤，分泌的应该是单克隆的抗体。五种，IgA，E，M，G，D
长沟流月去无声:
免疫球蛋白理论上有无数种。一种抗原就能对应一种免疫球蛋白，专一性很强。那是免疫球蛋白的结构所决定的。
我们这辈子，从生到死，接触到的抗原成分不可胜数，每接触一种抗原，就有一种抗体，一一对应，每一种抗体，只能由同样的免疫细胞分泌，这里免疫细胞就是浆细胞。分泌同一种抗体的浆细胞是同一类细胞，表面细胞分子标记一致的，很窄的一个区域。所以，这些表达同一种抗体的浆细胞是一个细胞系，我们认为这一群细胞应该是由一个祖细胞发育和分裂来的，具有多能性，这是单克隆的本意。所以我们体内的球蛋白，有无数种，我们的特异性B淋巴细胞也有无数种，这个叫多克隆系。
有多少个单克隆细胞系，就可以有多少种淋巴瘤。那么如何区分单克隆和多克隆?直接方法是什么？
雪狐7305:
血清蛋白电泳和免疫固定蛋白电泳
长沟流月去无声:
我是问直接。直接当然是去找到细胞，去测细胞表面的标记物，来分类，也就是用流式细胞学来分。
那么要精确诊断，流式细胞学是必须做的。这个病例也需要做。
我们退而求其次，如何间接？那么具体到浆细胞肿瘤，就看它表达的产物了--免疫球蛋白。
我们怎么知道是单克隆免疫球蛋白？
免疫球蛋白有轻链和重链，有Fab段，可变区的氨基酸序列不一样，分子量不一样，所以他们的等电点不一样，所带电荷就不一样，分子量不一样。故，我们可以用电泳方法，通过不同泳道速度将其分离。
所以为什么蛋白电泳可以区分是否单克隆？因为我可以在电泳图谱上看到窄带样高尖的信号，高度提示分离到同源的异常球蛋白。
反推单克隆性，另一种方法，通过轻链片段λ/κ比例，如果比例明显异常，说明存在异常增殖片段。
继续下一步。
第三部分
1
进一步检查
尿轻链检测
血清蛋白电泳
2
精彩讨论
长沟流月去无声:
你们继续啊
王兆宇:
轻链沉积，刚果红
长沟流月去无声:
这一步证明，确实是单克隆的球蛋白。是哪种单克隆球蛋白？
雪狐7305:
恩，而且是IgM增高
长沟流月去无声:
这个人不算轻链沉积，这个轻链不太多。
有没有豁然开朗的感觉。
你们分析影像觉得是淋巴瘤，化验有单克隆免疫球蛋白分泌，而且是IgM的，那么答案是不是呼之欲出了。
有人说骨髓瘤。有骨破坏吗？有高钙高磷吗？
雪狐7305:
没发现骨破坏，可惜没有做全身骨扫描。血钙正常。
长沟流月去无声:
趁王老师在，我们放重点。
第四部分
1
最终结果
2
精彩讨论
长沟流月去无声:
目前全部资料都放出来了，你们诊断吧。
病理形态上，燕麦状，挤压非常严重；小圆细胞，主要就是小细胞癌和淋巴瘤鉴别。
病理很典型了
王兆宇:
是的，主要这两个疾病相鉴别。燕麦状细胞，在支气管镜活检，淋巴细胞也容易受挤压。所以我们做病理诊断时，不能一见到燕麦细胞，就马上诊断小细胞癌。还得结合CT及免疫组化。
雪狐7305:
免疫组化支持B淋巴细胞来源。
长沟流月去无声:
本例神经内分泌标记都是阴性的
王兆宇:
所以容易排除小细胞癌。
CD138（部分+）、CD38（部分+），这两个标记浆细胞阳性。浆细胞来自B淋巴细胞，应表达CD20和CD79a。
雪狐7305:
这个患者的骨髓没有看到浆细胞大于10%，也没有破骨表现。
长沟流月去无声:
骨髓诊断不了浆细胞瘤。
本例大灶表达B淋巴细胞表面分子标记，少数表达浆细胞，小淋巴细胞淋巴瘤+单克隆IgM血症，骨髓侵犯。
淋巴细胞以小B和浆细胞样淋巴细胞和浆细胞为主，是啥淋巴瘤呢？
雪狐7305:
看样子大家对这个有点陌生。
淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症。
长沟流月去无声:
巨球蛋白血症不是很经典吗？单克隆免疫球蛋白增殖的病。
发一个链接吧
我们需要从根上把问题弄清楚
雪狐7305:
这个病例我们也做得不够，有些检查没有完全，当然也有病人一听到诊断就跑了的因素
王兆宇:
这一例是全身播散的淋巴瘤。MALT是肺局部的淋巴瘤。
长沟流月去无声:
一个问题不解：为什么骨髓瘤或者浆细胞淋巴瘤侵犯骨髓了就可以大量分泌免疫球蛋白，而没有侵犯骨髓就不会呢？
这个支气管病理已经很好解释了肺部病变，咋一看像小细胞肺癌对吧。淋巴细胞弥漫浸润支气管粘膜，这是肺内实变支扩的根本原因。
雪狐7305:
TBLB提示小B细胞淋巴瘤
长沟流月去无声:
是实锤的证据
王兆宇:
支气管不完全阻塞，可能会使远侧局部张力增高
长沟流月去无声:
这个淋巴细胞浸润支气管周间质生长，本质和MALT类似，所以影像也类似。
最后一个问题：为什么叫巨球蛋白血症？谁知道回答一下。
王兆宇:
IgM有五个球蛋白体?IgG只有两个。
长沟流月去无声:
难不倒王老师。
只有IgM是巨大球蛋白，所以叫，华氏巨球蛋白血症（单克隆）。
巨球提示是IgM的单克隆球蛋白，IgM型的MM罕见。单克隆排除其他免疫球蛋白增殖疾病。
本例骨髓表达淋巴细胞标记，而IgM型MM没有。只有大概万分之一（整个骨髓瘤中）mm会表达CD20。
我们可以根据骨髓浆细胞浸润程度鉴别。鉴别难点是和其他小B细胞淋巴瘤。不典型时很难鉴别。要靠基因突变的手段。骨髓瘤可以表达CD20，但有t （11；14）（q13；q32）染色体平衡易位。
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