病例资料
微信群讨论
黄高晓:
我就考虑马尔尼菲篮状菌感染。依据：淋巴低，血象、PCT、 CRP 、碱性磷酸酶高，考虑感染性疾病，PCT 小于5，提示胞内菌，当然要排除隐球、放线菌这些。
土娃:
双肺弥漫分布栗粒结节、纵膈淋巴结肿大、肝脾肿大、铁蛋白极高、考虑马尔尼菲。
巫艳彬:
这些结节是怎么分布的？
黄老师，马尔尼菲的结节和结核有什么不同吗？
向日葵:
第二例我也考虑马尼可能性大，首先患者是AIDS，贫血，G实验阳性，肺部弥漫分布的大小不等，分布不均的结节，肺门淋巴结肿大。这在HIV患者中马尼比较常见
毛勤香:
多发小结节，随机分布，局部有小空洞，肺门纵膈淋巴结和锁骨上淋巴结均肿大，内有坏死，艾滋病患者，影像上马尼和不典型血播难鉴别，但肝肿大马尼多见，支持马尼。
安智轩:
门诊拟AIDS的依据是什么？
毛勤香:
我们工作中很多马尼的结节内有小空洞，随机分布多，血播结核两上肺多见
张立:
血播不是三均匀么？
毛勤香:
马尼小结节里面都可以有空洞，而且多发
那是典型血播，工作中不典型血播很多
巫艳彬:
好像有小叶间隔增厚，是吗？
叶间裂也看到结节，马尔尼菲是胞内菌间质感染。结核也是，除了小空洞，还有什么地方可以鉴别吗？
毛勤香:
淋巴结广泛肿大，马尼更多见
黄高晓:
双肺结节小叶中心性分布为主，部分结节淋巴管分布类串珠，胸膜下有散在结节，结节密度低，部分有气囊，周围有GGO ，中下肺为主。肝脾、纵隔腹腔淋巴结大，肝有镂空征，淋巴结有坏死。能引起肝脾细菌有伤寒、马尼，伤寒不考虑。
结核的结节密度高，边清，少有气囊，结核结节不易融合。
毛勤香:
血播结核间质增厚少见，除了急性期，边界相对清楚。
影像上有时很难鉴别，我们还是要依靠临床。
黄高晓:
胸膜下有气囊结节，不除外脓毒栓子。
向日葵:
马尼的结节多数大小不等，分布不均，少数大小、密度均匀，与血播真的无法区别。
南边:
我对马尼了解不多，我分析一下这个病例。
随机分布结节为主，也有小叶中心的其他结节。
初学者:
血播也有
南边:
大家仔细看，这个中央支气管，提示病灶围绕支气管
傅昌瑜:
我觉得右中间支气管变窄，隆突下近右下叶开口处淋巴结肿大并液化空洞，结核可能性大。
南边:
南边:
大部分结节密度高，边界清，这里的大，反而边界不清，密度偏低
提示不是一类病变，有些病灶时间偏短，周围渗出
初学者:
支气管周围的间质
南边:
我们看纵隔更有意思
南边:
弥漫结节，很多是肿大淋巴结
巫艳彬:
所有的淋巴结都大了
宇宙星空:
有融合
南边:
南边:
大家看这里，奇怪吧，食道？如果单纯是食道这么大，周围这么厚，没症状？如果不单纯是食道的问题，提示纵隔积气？提示纵隔感染？瘘？但是总的来说：淋巴结弥漫肿大一般提示：转移？免疫力明显下降，引起的淋巴结增生？
安智轩:
患者AIDS
南边:
这个是关键啊，这个支持免疫力下降继发的炎性病变
安智轩:
检测结果没显示？
初学者:
AIDS比较支持机会性感染
go and see:
食道其实也是容易患念珠菌感染
南边：
这个病例，我们看到纵隔里面积气，考虑存在纵隔炎性病变，可惜他没有提这方面的病史。因为除了看到淋巴结肿大以外，还看到纵隔病变表现非常弥漫，结合他AIDS病史，我觉得感染性病变肯定有，可以再详细追查病史及做相关检查明确。我们看肺部这个病变，有随机分布的一些结节，撒米粒样的，非常均匀细小，而且边缘非常清楚、光滑。还有一部分左上叶斑片状病灶，围绕支气管分布的，可能和撒米粒样的病灶不一致的，它的表现是完全不一样的。所以我认为那些可能是引起这次疾病加重的主要因素，那些撒米粒样的病灶不一定是主要因素。整个病史应该不短。左上肺感染性病变应该是短时间内出现的。而全身弥漫的血播的病灶和纵隔的病变，会是一个什么样的感染呢？艾滋病人合并的感染，结核常见，然后就是真菌。大概的方向不太支持肿瘤，我支持炎性为主。我的分析思路也是这样：它是一个二元论，纵隔的包括两肺弥漫的结节提示原来就有的一个感染性病变，这次可能在原来基础上混合感染，主要表现是左上肺斑片。我还是倾向结核和真菌感染。大家再看看。
南边:
大家说说吧
go and see:
安智轩:
AIDS会引起肿瘤发生吗？所以我有的怀疑
go and see:
初学者:
AIDS会淋巴瘤，卡波西肉瘤
但是这个病例符合感染
引起淋巴网状系统的感染，艾滋，应该是机会性感染，奴卡，马尔尼菲，ntm这些，还有结核
go and see:
双上肺病灶及纵膈淋巴结弥漫肿大，支持结核
双下肺有胸膜下结节，结节边缘模糊，肝脾肿大，G试验阳性，支持血流性感染，符合马尼。
巫艳彬（Yanbin）:
培养出来了吗？
go and see:
这个病例是二元论，潘老师。
答案揭晓
大雄:
结核＋马尼啊！
go and see:
两天痰涂片都是找到抗酸杆菌3+,4+
南边:
这个病例压力太大了，广西群专门读一次马尼，很难得的病例，免疫力下降的时候，什么乱七八糟的东西都出来了，非常感谢！
初学者:
这种病例主要靠临床，马尔尼菲容易发现在HIV病人。
go and see:
在南方，马尼在艾滋病病人当中发病率还是很高的
病例点评
1.患者AIDS，加之影像学表现非常突出的肺门纵隔淋巴结增大，会让我们想到马尔尼菲篮状菌（以往称马尔尼菲青霉菌）感染。需要留意的是，据统计30%马尔尼菲篮状菌感染患者没有免疫缺陷或其他重大基础疾病。临床上这类患者容易误诊。
2.在胸部，除了肺门纵隔淋巴结肿大，还常有双肺磨玻璃影，其他间质改变，肺气囊，双肺多发浸润性病灶，胸腔积液等，其中后面两种改变常常被误认或混淆为结核或非结核分枝杆菌感染。病理上也是如此，表现为化脓性肉芽肿，凝固性坏死灶也不易与干酪样坏死鉴别。
3.本例中南边老师捕捉到这一信息，发现部分边界相对清楚的高密度肺结节的与众不同。
4.同时存在继发性肺结核和马尔尼菲篮状菌，对于准确判断是个巨大的挑战。多重感染这在临床实践中并不少见，我们应当放宽思路。
5.纵隔积气的常见途径包括肺泡内气体经破损处进入肺间质，沿血管束旁到达肺门及纵隔，可以见于部分咳嗽、憋喘患者等。
编辑:张 玉
审核:巫艳彬 徐 晓
病例提供:方鹏 横县人民医院
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