作者：Effrey P. Kanne Donald R. Yandow Tan-Lucien H. Mohammed Cristopher A. Meyer文献来源：AJR:197, August 2011目的：肺诺卡菌病是一种主要影响肺部的机会性感染。大多数患者存在细胞介导的免疫缺陷，比如AIDS、器官移植和接受糖皮质激素治疗。下文回顾肺诺卡菌病的不同CT影像表现并行鉴别分析。结论：常见CT影像包括肺实变，结节和肿块。可能出现空洞。少数患者累及胸壁。诺卡菌是一种革兰染色阳性，呈弱抗酸特性的需氧、丝状细菌，在全世界土壤中广泛存在。它主要在免疫功能受损的宿主中造成急性或慢性感染，尤其是在AIDS和移植相关的细胞免疫受损的宿主。星形诺卡菌复合体约占所有诺卡菌感染的85%左右，且多表现为肺部感染。诺卡菌病发病率的上升，可能是由于免疫抑制患者增加的结果。文献报道实体器官移植受体的感染发病率从0.7%到3.5%不等，而AIDS患者随着有效的药物治疗，其发病率呈现较大的下降。有关肺诺卡菌病的CT影像描述很有限。本文结合肺诺卡菌病的临床和微生物学的特征，阐述其胸部CT表现。肺诺卡菌病可表现为急性，亚急性或者慢性的病程。肺诺卡菌病，尤其是合并AIDS的患者，常表现出和肺结核相似的症状和体征，免疫受损患者往往出现急性呼吸系统疾病，大约1/3患者会出现播散。诺卡菌通常从肺部经血行播散至中枢神经系统、皮肤和关节。在一小组肺诺卡菌病例中，多灶性肺实变是主要的CT表现（图1和2），在实变内可见低密度区，增强CT时由于病灶边缘的强化而表现更明显，可能反映出肺脓肿的形成。空洞可见于约1/3患者中。与其他支气管肺炎的典型分布不同，肺诺卡菌病的肺实变较少沿支气管周分布。少见肺门及纵隔淋巴结肿大。图1. 26岁异体血液干细胞移植患者有抗排异疾病和肺诺卡菌病。A：肺部增强CT显示左肺下叶实变伴空气支气管征以及边缘密度减低（箭头）。出现少量左侧胸腔积液（箭头）。B：CT图像（肺窗）提示右肺中叶磨玻璃样结节（箭头），左下肺实变。图2. 54岁男性 肾脏和胰腺移植伴肺诺卡菌病。A和B，轴位（A）和冠状位（B）高分辨CT图像显示多个密集实变病灶，包括空洞病灶（箭头）。C.增强CT图像显示右侧包裹性胸腔积液（箭头）。注意实变低密度病灶。在CT上也可表现为单发，但大小不一的多发肺结节更常见（图3）。与实变部分一样，结节内也可见低密度，可能形成空洞。结节和肿块周围还可出现晕征（图4）。感染经支气管播散可出现空洞，伴小叶中心结节、支气管壁增厚（图5和6）。播散性肺诺卡菌病还可表现为弥漫性、大小不一的结节影（图7）。
图3. 74岁男性 肾移植伴肺诺卡菌病。A和B，轴位（A）和冠状位（B）高分辨CT图像显示几个散在的肺部边缘不规则的大结节（箭头）。图4. 68岁男性 肾移植伴肺诺卡菌病。A和B，轴位高分辨CT图像（A）和薄层冠状最大密度投影图像(B)显示两枚巨大肺结节（箭头），周围伴晕征（箭头）。图5. 42岁男性AIDS伴肺诺卡菌病。A和B，轴位高分辨CT图像显示右肺下叶大结节伴有空洞（长箭头，B），外周晕征伴小叶间隔增厚。注意邻近的小结节（短箭头）和支气管树芽征（箭头）。图6. 3岁男孩患有原发性免疫缺陷和三尖瓣闭锁术后的肺诺卡菌病。A.轴位CT平扫图像显示左肺上叶孤立性空洞，具有多个卫星结节灶（箭头）。CT平扫图像显示舌段大结节（箭头），伴多个小卫星结节灶（箭头）。图7. 46岁女性肾移植患者伴播散性诺卡菌病。A.增强CT图像显示左侧上叶圆形肿块，环形增强伴中心低密度（箭头）。B.薄层最大强度投影图像显示各种大小的多个结节（箭头）。C和D，3个月后高分辨CT图像显示左肺上叶肿块和巨大结节缩小，出现空洞（箭头，C）。然而，两肺中都出现了许多的微小结节。肺内病灶可累及胸膜，通常因直接侵袭所致。个案报道中描述常见胸水，还可形成脓胸，但我们在临床上遇见不多。胸水可包裹，大小不同。慢性的胸膜炎症也可导致胸膜增厚。与肺结核及肺放线菌病相似，肺诺卡菌病也可侵犯胸壁，形成脓肿或蜂窝织炎（自溃性脓胸）。CT中可显示胸壁深部受累，在体格检查时可不易发现（图8）。影像表现包括邻近受累肺叶和胸膜的胸壁软组织内液体潴留。胸壁肌肉也可出现水肿，肌肉周围脂肪间隙模糊。图8. 50岁女性肺癌放疗术后肺部诺卡菌病伴肺部侵袭。A.增强CT图像显示右肺尖空洞（箭头），伴广泛胸膜增厚（箭头）。B.CT图像显示放射性纤维化及继发性支气管扩张（箭头）。C和D，3年后 CT平扫提示炎症（箭头，C）延伸至右侧腋窝。注意围绕腋窝淋巴结脂肪融合的地方（小箭头，C）。液平（箭头，C）右肺尖顶部空洞内。都发生有骨质增生（箭头，D）和皮质侵犯（箭头，D）。
之前存在的结构性肺病如支气管扩张，有增加诺卡菌定植的风险（图9）。肺泡蛋白沉积症（特征性的表现铺路石征）（图10），也是肺部和中枢神经系统诺卡菌病的高危因素，其确切机制尚不清楚。遗憾的是，很难区别哪些表现与基础疾病相关，哪些代表诺卡菌病二重感染。图9. 58岁女性普通免疫缺陷和肺诺卡菌病。A和B，轴位高分辨CT图像显示多发囊性支气管扩张（箭头）和散在不规则肺结节（箭头）。尽管支气管扩张患者通常存在小结节，但大结节应增加对诺卡菌病或非结核分枝杆菌的二次感染的怀疑。图10. 29岁女性肺泡蛋白沉积症伴肺诺卡菌病。A和B，轴位高分辨CT图像提示铺路石征（箭头）。肺泡蛋白沉积患者存在分离的结节或实变应怀疑存在二重感染，尤其是诺卡菌病。通常通过支气管肺泡灌洗诊断诺卡菌病。肺部诺卡菌病的鉴别诊断包括其他原因所致的肺实变、空洞和结节，如其它感染、血管炎、恶性肿瘤。肺放线菌病、结核病都可表现出与诺卡菌病类似的CT影像——肺脓肿，胸腔积液和脓胸，胸壁侵袭。然而，放线菌病相对较少播散至中枢神经系统，且通常发生在牙齿卫生不良的患者，他们通常因吸入带菌的口咽分泌物所致。相应的，肺诺卡菌病的高危患者也有肺结核的风险，尤其是AIDS患者。然而，结核病中更易见到淋巴结病变。肺部诺卡菌病的治疗通常包括大剂量磺胺类治疗。在免疫缺陷患者或重症患者中，可能需要联合治疗。肺部病变通常不需要外科穿刺引流，但胸壁脓肿和脓胸可能需要手术清创或经皮插管引流。诺卡菌感染可在治疗后复发，如果抗生素有效浓度不足，也可能会在治疗中复发。诺卡菌较少引起肺部感染，主要发生在免疫功能低下的患者，尤其那些细胞免疫缺陷的患者。然而，发病率在随着免疫功能低下人群的增加而上升。尽管肺诺卡菌病的CT表现是非特异性的，也可类似于其他感染或肿瘤，但熟悉诺卡菌病的常见CT表现有助于本病的诊断。
