南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)
制作:刘秋萍
审校:朱飞鹏 刘希胜
现病史:女,22岁。2月前无明显诱因出现频繁嗝气伴阵发性右上腹疼痛。无恶寒发热,无恶心呕吐,无乏力纳差,无心慌胸闷等不适。
既往史:无高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等病史。
体检:全身皮肤及巩膜无黄染,腹平,未见腹壁静脉曲张。腹柔软,无压痛,无反跳痛,无肌卫,未及包块,肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。
辅助检查:AFP正常;AST、ALT、胆红素、白蛋白正常;血尿粪三大常规正常;乙肝两对半无异常。当地医院胃镜显示慢性胃炎,腹部CT提示:肝右叶结节灶,腺瘤?
采用GE750W 3.0T 磁共振扫描仪。
对比剂:钆塞酸二钠,经肘静脉注射,剂量为10ml,注射速率为1ml/s,注射后用20ml生理盐水冲洗导管。
扫描参数:T1WI(TR2.5ms, TE 1.6ms)平扫,T1WI同相位(TR 5.4ms, TE 2.3ms),T1WI反相位(TR 5.4ms, TE 1.2ms ),T2WI(TR8000ms, TE 82ms),DWI(bmax 1000s/mm2, TR 12857ms, TE66ms)扫描,于注射对比剂后15s、45s、3min扫描动脉期,门静脉期,延迟期图像。肝胆特异期:注射对比剂15min后扫描。
T1WI同反相位
T2WI
DWI
T1WIPre-contrast
钆塞酸二钠MR增强扫描动脉期
钆塞酸二钠MR增强扫描门静脉期
钆塞酸二钠MR增强扫描移行期
钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期
肝细胞腺瘤
1. 手术记录(肝部分切除术):
探查:腹腔内无明显腹水,肝脏质地、色泽基本正常,荧光探查右叶V段可见一肿物,直径约2cm,表面无隆起。其余肝脏未见异常,胆囊、胆总管、胃肠、盆腔未探及异常。术中诊断:肝脏占位,决定行部分肝切除(微创)。
2. 病理诊断:
(肝)考虑肝细胞腺瘤,待免疫组化进一步明确,肿瘤大小1.7*1.2*1.2cm,切缘未见肿瘤残留。
3. 免疫组化:
(肝)肿瘤细胞Catenin-β(膜+),AFP(-),Hep-1(+),HMB45(-),Melan-A(-),Ki-67(<2%+),CD10(-),CD34(血管+),CK7(胆管+),CK19(胆管+),结合HE切片,本例符合肝细胞腺瘤。
1. 患者为青年女性。既往体健,无肝炎、肝硬化等HCC危险因素,AFP等血清肿瘤标记物无升高。
2. 肝右叶S5段包膜下富血供病变,强化特点为“快进快出”,即动脉期显著强化+门静脉期washout。
3. 病灶无明确(假)包膜。
4. 增强扫描肝胆期病灶呈低信号,提示其对钆塞酸二钠无明显摄取。
5. 反相位病灶信号较同相位减低,提示病变含脂肪成份。
综上,考虑肝细胞腺瘤可能性较大。
肝细胞肝癌:好发于30-60岁,男性多见;发病与乙型肝炎、肝硬化、糖尿病等危险因素相关;60%-90%的患者血清AFP升高。
肝细胞肝癌的影像表现与肝细胞腺瘤酷似:MRI平扫多为T1WI稍低或等信号,T2WI多为稍高信号;增强扫描呈“快进快出”表现,肝胆期呈低信号。但需要注意的是,在CT增强检查或MR常规对比剂增强检查时,多数肝细胞肝癌可见完整或不完整的假包膜;此征象在门静脉期或延迟期显示最为清晰。此外,据文献报道,大的肝细胞腺瘤较肝细胞肝癌更易出现出血、坏死和囊变,在影像检查时信号(密度)更不均匀。
肝细胞肝癌
肝脏局灶结节性增生:女性多见,一般无临床症状。
影像表现:典型病灶可见中央星状纤维瘢痕,MR平扫信号近似周围肝实质;增强扫描动脉期明显强化,中央瘢痕不强化;门静脉期呈等或稍低信号,中心瘢痕出现强化。钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期呈特征性的等或高信号。
FNH
肝脏转移瘤
肝转移瘤:多有其他脏器原发肿瘤病史。
影像表现:肝转移瘤以多发常见,典型者增强扫描呈环形强化,表现为“牛眼征”。肝细胞腺瘤需要 与原发灶为肾透明细胞癌、绒癌、甲状腺癌、神经内分泌肿瘤等的富血供转移瘤相鉴别。
肝血管平滑肌脂肪瘤:肝血管平滑肌脂肪瘤较为少见,一般好发于女性。
影像表现:根据病灶内血管、平滑肌、脂肪三种成份的比例不同而呈不同的影像学表现。平扫常表现为境界清楚边缘完整的不均质病变,增强扫描常呈不均匀强化;一般无包膜。
肝细胞腺瘤(hepatocelluar adenoma,HCA)少见;目前多数学者认为其发病与口服避孕药、雄激素、糖原累积症、肥胖、代谢综合征等因素有关。基于基因组分析,HCA可分为4种亚型:1.HNF-1α失活型HCA;2.炎症型HCA;3.β-catenin活化型HCA;4.未分类HCA。
不同亚型的HCA影像表现各异。但多数HCA在动态增强扫描时呈动脉期富血供、门静脉期或延迟期washout表现,钆塞酸二钠MR肝胆期呈低摄取或无摄取(低信号);包膜少见(约20%的HCA)。
本例病变增强扫描呈现“快进快出”的特点,肝胆期呈低信号,T2WI上呈稍高信号;首先需要鉴别的是HCC,但典型HCC多有完整或不完整的假包膜,再者患者为青年女性,无明确HCC危险因素,不符合HCC的表现。由于本例病变存在脂肪变性,还需要与其他含脂病变如血管平滑肌脂肪瘤鉴别。
参考文献
1.Wang H, Yang C, Rao S, et al. MR imaging of hepatocellular adenomas on genotype-phenotype classification: A report from China[J]. European Journal of Radiology, 2018, 100:135-141.
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3.European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours[J]. Journal of Hepatology, 2016, 65(2):386-398.
4.Ba-Ssalamah A, Antunes C, Feier D, et al. Morphologic and Molecular Features of Hepatocellular Adenoma with Gadoxetic Acid-enhanced MR Imaging.[J]. Radiology, 2015, 277(1):104.
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