以纯磨玻璃为影像表现的浸润性腺癌手术方式的思考

作者：叶建明主任

来源：金华叶建明主任医师

前言：随着临床肺结节发现与进行手术的病例增多，较以往发现了更多的早期肺癌，记得7、8年前我们手术的肺癌病例还都是中期伴有淋巴结转移的为多，现在绝大部分都是早期体检发现或其他疾病住院无意中发现的。那么疾病的组成有明显的变化，手术的方式与范围是否需要相应的改变呢？现代医学讲究循证，任何的指南更改需要有证据的支持，否则就得按规范指南办。但作为一个临床医生，我一直认为指南的变更是有滞后性的，因为它需要随访结果，需要对比研究，需要取得业内专家的认同并向大家推荐。而个人实际工作中，经常会碰到有的病例，病灶很小，密度也不高，或是纯磨玻璃，但术中快速切片证实是浸润性腺癌，那么到底是按指南行肺叶切除呢？还是只要楔形切除或肺段切除呢？虽然国内最新的指南也认为可以进行临床试验性质的亚肺叶切除，但标准术式仍推荐是肺叶切除加淋巴结清扫!我一直在想，如果多年以后，证实对于特定的病例，亚肺叶切除与肺叶切除效果一样，那么过渡期的这些被肺叶切除了的病例其实是非常不划算的!基于这样的考虑，个人一直在可能的场合呼吁重视特定早期肺癌人群的手术方式。下面的PPT是我去年在浙江省2018年胸心外科年会上的发言，今天通过公众号与大家分享，阐述一点个人的见解与意见，欢迎批评指正与讨论，希望还是能为胸外科的发展，为病人的肺功能维护贡献一点自己的绵薄之力：

下面是我们医院2014年到2017年间的肺结节与肿块手术情况，其中纯磨玻璃结节有194例，这里面病理是浸润性腺癌的达89例。我们要讨论与提出需要大家慎重考虑的就是这部分病例，而不包括实性结节与混合磨玻璃结节。因为实性结节即使很小，仍会是分化程度比较差的实体型或微乳头型腺癌，甚至小细胞肺癌也经常有碰到；而纯磨玻璃结节为影像表现的却基本上都是贴壁生长型的浸润性腺癌，其实从临床角度来看，这种肿瘤应该是低度恶性或相对惰性的。因为我们临床碰到的甚至观察随访了4年或5年，最后开了是浸润性腺癌的，它放了4-5年都没有转移，难道如果当初发现时也要肺叶切除加淋巴结清扫？

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后记：该幻灯片虽然是去年做的，部分实际内容现在可能与当时略有改变，但总体上仍是没有大的变动，业界仍对浸润性腺癌的手术方式有争论，不同的医生有不同的建议与推荐。我总觉得针对纯磨玻璃为表现的浸润性腺癌，因为临床上也都没有发现转移的，手术可以做的小一些。因为他们再新发肺癌的可能性比肿瘤转移的可能性更大些。